浙江省违规违法使用医疗保障基金举报奖励办法.docx

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1、浙江省违规违法使用医疗保障基金举报奖励办法（征求意见稿）第一章总则第一条 为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社 会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障 合法权益，根据中华人民共和国社会保险法违法违规使用医疗保 障基金举报奖励办法（医保办发2022 22号）等法律、法规、规章， 结合本省实际，制定本办法。第二条公民、法人或其他社会组织（以下称举报人）向医疗保障行 政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗 救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的, 适用本办法。医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工

2、 作的，参照本办法执行。违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗 补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本办法执行。第三条举报人可实名举报，也可匿名举报。第四条举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适 当的原则。第五条各统筹地区医疗保障行政部门负责涉及本统筹地区违法违 规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作。上级医疗保障行政部门受理的跨地区举报，由两个或以上统筹地区 医疗保障行政部门分别调查处理的，相应统筹地区医疗保障行政部门分 别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。第六条举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障行政部门预算。举报奖励资金支付管理接受财政

3、、审计等部门的监督检查。第二章奖励条件第七条奖励举报人须同时符合下列条件：（-）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证 据；（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失 或因举报避免医保基金损失；（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身 份信息、联系方式等；（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。第八条 有下列情形之一的，不予奖励：（-）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履 行基金监管职责的第三方机构工作人员；（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人 员的违法违规事

4、实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为;（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动 撤回举报；（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、 仲裁等法定程序；（六）其他依法依规不予奖励的情形。第三章奖励标准第九条各级医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值 的一定比例给予资金奖励，奖励总额最高不超过20万元，最低不少于 200 元。第十条办法所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基 金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。第十一条对违法违规使用医疗保障基金的举报，根据违法

5、违规行 为人及其不同违法违规行为表现，分步分类确定奖励标准:（-）举报违法违规使用医疗保障基金的，经查证举报内容属实的, 给予200元奖励。（二）举报事项经查证造成医保基金损失的，根据举报证据与事实 查证结果，在奖励200元基础上,再次进行奖励：提供与案件有关的直接证据，按案值的5%给予奖励。按此计算不 足1万元的，给予1万元奖励。提供部分证据的，按案值的3%给予奖励。按此计算不足5000元 的，给予5000元奖励。提供有一定价值线索的，按案值的1%给予奖励。按此计算不足 1000元的，给予1000元奖励。（三）由定点医疗机构、定点零售药店内部人员举报的,可按照上 述标准加倍计算奖励金额，但不

6、得超过20万元。第十二条多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：（-）同一举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多 次举报的，奖励不重复发放；（二）两名及以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金 行为，且举报内容、提供线索基本相同的，奖励最先举报人；（三）两名及以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。第四章奖励程序第十三条举报奖励资金由处理举报的县级及以上医疗保障行政部 门负责发放。第十四条各级医疗保障行政部门对举报案件依法查处后将奖励通 知书书面告知举报人（详见附件）。第十五条举报人应当在收到领取奖励通知之日起2个月内，凭本 人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人

7、须同时持有举报人 授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。联名举报的举报人应对推举一名代表领取奖励，自行内部分配。第十六条各级医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于 举报人领取奖励资金。举报奖励资金使用非现金的方式兑付，按照国库 集中支付规定办理。第五章监督管理第十七条各级医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审 核，防止骗取冒领。每项举报奖励应当建立档案，并做好汇总统计工作。第十八条发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者 存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后 有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

8、第十九条各级医疗保障行政部门及其相关工作人员应当依法保护 举报人合法权益，严格执行保密相关规定，未经举报人同意，不得以任 何方式透露举报人身份、举报内容和奖励等信息。因泄露举报人相关信 息损害举报人利益的，按相关规定处理。第六章附则第二十条本办法由省医疗保障局、省财政厅负责解释。第二十一条设区市医疗保障行政部门和财政部门可依据本办法， 制定实施细则，对奖励的标准、发放程序等作出具体规定。第二十二条 本办法自印发之日起生效。浙江省医疗保障局浙江 省财政厅关于印发浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办 法的通知（浙医保联发（2019 4号）同时废止。附件：浙江省举报违规违法使用医疗保障基金行为奖励通知书附件浙江省举报违规违法使用医疗保障基金行为奖励通知书编号：X举奖字第XX号 （举报人姓名）：你于 年 月 日举报（主要违规内容）。经查，（主要违 规事实及认定基金损失金额）属实（基本属实），根据浙江省违规 违法使用医疗保障基金举报奖励办法，决定给予（大写）元奖励。请自收到本通知书之日起60日内，持本人有效身份证原件和银行 卡至 （领取地点），或将本人有效身份证和银行卡复印件以挂号 件方式邮寄至领取奖励金。逾期不领取的（挂号件以邮戳时间为准），视为放弃。特此通知。联系人： 电话：XXX医疗保障局（盖章）年 月日