牙膏原料质量安全相关信息备案企业信息表.docx
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牙哥原料质量安全相关信息备案企业信息表牙膏原料生产商填写原料生产商名称（中文，境内企业填写） （英文，境外企业填写）所在国境外 境内原料生产商地址被授权境内企业名称（存在授权情况时填写，并附授权书）被授权境内企业住所地址（存在授权情况时填写，并附授权书）联系人信息（存在授权情况时，填写 被授权企业信息）联系人联系电话（手机）联系电话（座机）电子邮箱实际办公地址邮政编码承诺书1 .本企业生产的牙膏原料，符合化妆品监督管理条例牙膏监督管理办 法及其他中华人民共和国牙膏监管相关法规要求和技术要求。2 .本企业提供的所有牙膏原料质量安全资料均真实合法。本企业对资料内容 负责，并承担相应的法律责任。3 .本企业授权其他企业报送的指定牙膏原料的质量安全信息，内容均源于本 企业，获取渠道双方无争议。指定牙膏原料参见授权书。4 .本企业将妥善保管用户密码，通过该用户进行的牙膏原料质量安全资料备 案相关系行为均代表本企业行为，因密码丢失或泄密造成的损失将由本企业自行 承担。原料生产商盖章或法定代表人签字：年 月日（被授权境内企业盖章）年 月日
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