中国骨质疏松性骨折诊疗指南.docx

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1、中国骨质疏松性骨折诊疗指南(骨质硫松性骨折诊断及治疗原则l概述骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病,其病理 特征为骨量降低、骨微细构造破坏、骨脆性増加,骨强度下降, 易发生骨折。与年龄、性别、种族等因素亲热相关,绝经后妇 女多发。骨折是骨质疏松症最严峻的后果,常是骨质疏松患者 的首发病症和就诊缘由。骨质疏松症分为原发性和继发性,本 指南所指的骨折是原发性骨质疏松症导致的骨折。l.1骨质疏松性骨折的特点及治疗难点患者多为者年人,常合并其他疾病,易发生并发症。多为粉碎性骨折,内固定治疗稳定性差,内置物易松动、 脱出,植骨易被吸取 。骨形成与骨痂成熟退缓,易发生骨折延迟愈合,甚至不愈 合。卧床

2、制动期將发生快速骨丧失,再骨折的风险明显增大。致残率、致死率较高 。再骨折发生率高,髋部骨折患者一年内再次发生骨折达20%。1.2骨质疏松性骨的治疗原则2骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断骨质疏松性骨折的治疗根本原则是复位、固定、功能锻 炼和抗骨质疏松 。2.l 诊断2.1.1 病史、病症和体征有骨质疏松性骨折史或轻徴外伤史。可消灭苦痛、肿胀、功能障碍等病症,畸形、骨擦感(音)、特别活动等体征,也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折,可致身高变矮或驼背畸形。2.1.2 影像学检査一般X线检査:摄片应包括损伤部位上、下邻近关节,髋部骨折应包据双侧髋关节；除有骨折征象外,还有骨质疏松 的表现；推

3、体压缩骨折时,有楔形变或“双凹征”,局部可表现为椎体内“真空征”、假关节形成。CT检査: 移位简洁的髋部、踝部、肱骨近端骨折,需应用 CT和(或)三维成像；为明确关节内或关节四周骨折、椎管内压迫状况等,可考虑CT检查 。MRI检査:可诊断隐匿性骨折；可推断骨折是否愈合, 未愈合的骨折 T1WI为低信号、 T2WI为高或等信号,抑脂序列呈高信号。骨扫描( SPECT/ECT) :适于不能行MRI检査的患者,有助于推断苦痛责任椎体 。2.l.3骨密度检査拟诊为骨质疏松性骨折的患者在条件允许时可行骨密度 检査,也可在术后进展 。双能X线吸取法(DXA)测定: T值一l.0SD属正常； -2.5 SD

4、T值40%。3.l.3治疗3.l.3.1非手术治疗：适应证:病症及体征较轻,影像学检査 为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可实行非手术治疗。治疗方法:卧床体息：一般3-4周,腰背部垫软枕,具体依据骨折损伤程度打算。支具:下地活动时建议佩戴。对症治疗:苦痛明显者,可结予镇痛药。降钙素能削减骨折后急性骨丧失,又对缓解骨折后急性骨痛有确定效果。3.1.3.2徴创手术治疗：适应证:非手术治疗无效、苦痛明显；不宜长时间卧床者；不稳定压缩骨折；骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死；能耐受手术。确定禁忌证:无法耐 受麻酔、手术的患者；无痛的骨质疏松性脊柱骨折。相对禁忌证:有出血倾向者；身体其他部位有活动性感染；椎

5、体严峻 压缩骨折。治疗方法:可选经皮椎体后凸成形术(PKP)或经皮椎体成形术(PVP),建议术中同时行活检术。3 .1.3 .3开放手术治疗：有神经压迫病症、体征或需截骨轿形的患者,以及不适合微创手术的不稳定骨折患者,可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定四周承受局部注射骨水泥增加技术,以增加内固定的稳定性。3.1.3.4疗效评价：可来承受VAS苦痛评分、Oswestry功能障碍指数(0DI)、SF-36等评分系统,对患者的临床病症进展手术前后量化评估。3.2 髋部骨髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨 折,是严峻的骨质疏松性骨折,一般需要外科治疗。非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和

6、手术的患者。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、养分支持等治疗措施。髋部骨折后有超过20%的患者会在1年内因各种并发症死亡, 20%的患者将在1年内再次骨折。3.2.1 股骨转子间骨折3.2.1.l临床分型：股骨转子间骨折常承受 Evans分型和 A 分型, 骨折稳定性的推断格外重要,Evans Ia、I b型属稳定型，Ic、Id和型属不稳定型。3.2.1. 手术治疗：假设条件允许,应尽早手术治疗,并推举早期局部或完全负重活动。髓内固定:对于稳定型和不稳定型 转子间骨折均可选择髓内固定。髓外固定：主要适用于稳定型骨折。人工髄关节置换：仅适用于一些特别病例,例如 严峻骨质疏松患者,股骨转子间粉碎

7、性骨折依靠内固定很难到达牢靠固定；或骨折同时伴有髋关节疾病,或陈旧性骨折患 者。3.2.2 股骨颈骨折3.2.2. l临床分型：股骨颈骨折通常承受Garden分型。GardenI型及型为无移位的股骨颈骨折,型及IV型为有移位的股 骨颈骨折。3.2.2.2手术治疗；空心加压螺钉内固定:适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。动力髋螺钉:适用于骨折线近 乎垂直、移位倾向大的患者。髋关节置换:用于移位或不稳 定型骨折。对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多, 髄臼无明显退变的患者推举承受半髋置換。其他患者可选择全髋置换。3.3 桡骨远端骨折常呈粉碎性、累及关节面,易残留畸形和苦痛,造成前臂、 腕

8、关节和手部功能障碍。3.3.1 l临床分型常用人名分型,如 Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折等, 近年来A0分型应用更为广泛 。3.3.2 非手术治疗对于可恢复关节面平坦及正常掌倾角和尺偏角、以及能够 恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折,可承受手法复位、石膏固 定等非手术治疗。3.3.3 手术治疗对复位后桡骨短缩超过3mm、側位线片示背侧成角超过10、关节面台阶超过2mm的患者推举手术治疗。目的是恢复关节面的平坦及相邻关节面之间的吻合关系,重建关节的稳 定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。依据骨折的具体状况选用经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位锁定加压接骨板(LCP)内固定、外固

9、定支架、桡骨远端骨折髓内钉等技术 。3.4 肱骨近端骨折3.4.1 临床分型目前临床应用最广泛的是Neer分型 。3.4.2非手术治疗无移位或轻度移位的骨折,或不能耐受麻醉或手术的体弱患者可选择颈腕吊带悬吊治疗。3.4.3手术始疗对于有移位骨折的患者,目前主见早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定接骨板固定、髓内钉内固定等； 对于老年高龄、严峻粉碎性骨折或伴肱骨头骨折的患者,可行人工肱骨头置换术 。术后肩关节应进展早期功能熬炼。4骨质疏松性骨折的其他治疗4. l系统性治理骨质疏松性骨折患者,尤其老年患者,必需对其全身状況、 器官功能、风险及预后做全面评估,实施手术或非手术的综合处理。

10、4.2 抗骨质疏松治疗重视围手术期抗骨质疏松治疗。大量的动物试验和临床争论显示,现有的多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合 无不良影响。抗骨吸取抑制剂可能会使骨折修复过程中的骨痂变大,此种大骨痂也可能供给了更高的生物力学刚度和强 度。标准化的常规剂量的双膦酸盐对骨折愈合无不利影响,可考虑序贯治疗。甲状旁腺素( PTH1-34)和维生素K2有利于成骨。蛙鱼降钙素能削减急性骨丧失、缓解骨质疏松性骨痛,必要时可承受间歇性重复给药。绝经后骨质疏松症的骨质吸取快速,骨代谢转换率高,为高转換型,治疗可考虑应用骨吸取抑制剂；局部老年性骨质硫 松症为低转換型,可考虑联合应用骨形成促进剂,以改善骨徴构造及促进

11、骨量形成, 降低再骨折风险。患者具体属于何种转換类型,可通过测定骨代谢指标帮助判定。4.2.l药物治疗根底治疗药物:活性维生素D、钙制剂。建议每日額外补 充元素钙 500-600 mg。每日补充一般维生素D800-l000IU。活性维生素D：老年人肾功能不全及I 羟化酶缺乏者， 应补充活性维生素D,留意监测血钙与尿钙。抗骨吸取药:双膦酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调 节剂、雌孕激素替代治疗等 。促骨形成药: PTH1-34 片段。双向作用机制药物：活性维生素D、维生素K2等。中药:补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药详见国家根本药物名目，2023版。4.2.2用药原则4.2.2.l骨折前

12、已用抗骨质疏松药物者,可连续应用。4.2.2.2 骨折前未用抗骨质疏松药物者,依据患者状况分两类 进展选择:骨折后急诊或早期进展内固定手术者,在手术后 患者全身情況稳定时,建仪适时进展抗骨质琉松治疗。 骨折后临时不做手术或保守治疗患者待全身创伤反响稳定时， 建议适时进展抗骨质疏松治疗。4.2.2.3 用药留意事项：应选用根底药物。依据骨转换类型打算选用抗骨吸取药物或促骨形成药物。用药前应参照药物说明书,遇有不良反响应准时停药和处理,或更換不同药物。4.3 物理疗法物理疗法简便、无创、有效而安全,对骨拆愈合有促进作 用。低强度脉冲超声( LIPUS)、脉冲电磁场(PEMF)、体外冲击波( ESWT)、功能性电刺激(FES)和振动波等多种物理治疗方法均可选用。4.4 康复训练骨质疏松性骨析的恢复慢,康复期长。在不影响骨折制动 及骨折愈合的前提下,应尽早开头康复训练。目的是恢复关节 运动功能,削减肌肉萎缩,増强肌肉力气,促进骨折愈合和防止再发骨折。建议承受主动运动与被动运动相结合,以主动运 动为主的运动方式。循序渐进,避开粗暴操作。4.5 运动疗法以负重运动和抗阻运动为主,如快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。通过负重运动和力气训练,増加肌力,改善布态和平衡,減少摔倒和骨折的风险。留意制定个体化的运 动处方,因人而异的选择运动方式,频率,时间,以及强度。