中国艾滋病诊疗指南(2023年版).docx
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1、中国艾滋病诊疗指南2023 年版AIDS 是影响公众安康的重要公共卫生问题之一。中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组牵头,于 2023 年制订了我国艾滋病诊疗指南下文简称“指南”第一 版,2023 年、2023 年和 2023 年分别进展了更1。2023 年版指南是在 2023 年版指南的根底上,参照国内外最争论进展修订而成。01 流行病学1.1 流行现况联合国艾滋病规划署UNAIDS估量,截至 2023 年底,全球现存HIV/AIDS 患者 3770 万,当年发HIV 感染者150 万,2750 万人正在承受抗反转录病毒治疗ART;俗称“鸡尾酒疗法”2。2023 年 6 月 8 日,联合
2、国“到 2030 年终结艾滋病流行的政治宣言”承诺:将预防作为优先事项,确保至 2025 年, 有效的 AIDS 综合预防方案涵盖 95%存在 HIV 感染风险者;承诺 2030 年前实现“三个 95%”目标,即 95%的 HIV 感染者能得到确诊,95%确实诊者能获得 ART,以及 95%的承受治疗者体内病毒得到抑制;承诺 2025 年之前消退 HIV 母婴传播; 承诺至2025 年,将每年增 HIV 感染病例把握在 37 万以下, 将每年 AIDS 死亡病例把握在 25 万以下,并消退与HIV 相关的一切形式的污名化与卑视,实现至 2030 年终结艾滋病流行的目标3。1.2 传染源传染源为
3、 HIV 感染者和 AIDS 患者。HIV 主要存在于传染源的血液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液、羊水和 乳汁等体液中。1.3 感染和传播途径经性接触包括担忧全的同性、异性和双性性接触, 经血液及血制品包括共用针具静脉注射毒品,担忧全、不 标准的介入性医疗操作,纹身等,经母婴传播包括宫内 感染、分娩时和哺乳传播。高风险人群主要有男男性行为者(MSM)、静脉注射毒 品者、与 HIV/AIDS 患者有性接触者、多性伴者、性传播感染STI者。1.4 疫情报告推行 AIDS 自愿询问和检测VCT,对觉察的 HIV/AIDS患者应遵照中华人民共和国传染病防治法准时向所在地 疾病预防把握中心报告疫情,依据乙
4、类传染病治理,并实行 相应措施。1.5 患者治理遵循隐私保密原则,加强对 HIV/AIDS 患者的随访, 准时赐予标准的综合治疗,包括 ART 和对症支持治疗,供给必要的心理和医学询问包括预防 HIV/AIDS 患者连续传播HIV 的学问与措施等全程治理措施。1.6 预防措施正确使用安全套,实行安全的性行为;不吸毒,不共 用针具;推行无偿献血,对献血人群进展 HIV 筛查;加强医院感控治理,严格执行消毒制度,把握医院穿插感染,预防 职业暴露与感染;把握母婴传播;对 HIV/AIDS 患者的配偶和性伴、与 HIV/AIDS 患者共用注射器的静脉药物依靠者, 以及 HIV/AIDS 患者所生的子女
5、,进展 HIV 相关检测,并供给相应的询问效劳。对于感染 HIV 的高风险人群,在知情同意及高依从性前提下供给抗病毒药物以进展相应的暴露前预防PrEP和暴 露后预防PEP。02 病原学特征HIV 在病毒分类学上属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组,为直径 100120 nm 的球形颗粒,由核心和包膜两局部组成。核心由衣壳蛋白capsid protein,CA;p24 组成,衣壳内包括两条完全一样的病毒单股正链 RNA、核衣壳蛋白NC和病毒复制所必需的酶类,包括反转录酶reverse transcriptase,RT;p51/p66、整合酶integrase, IN;p32和蛋白酶prote
6、inase,PR;p10等。病毒的最 外层为包膜,其中嵌有外膜糖蛋白gp120 和跨膜糖蛋白gp41;包膜构造之下为基质蛋白matrix protein,MA;p17,形成病毒内壳。HIV 分为 HIV-1 和 HIV-2。HIV 基因组全长约 9.7 kb, 基因组两端长末端重复序列LTR发挥着调整 HIV 基因整 合、表达和病毒复制的作用。HIV 基因组含有 gag、pol 和env 3 个构造基因、2 个调整基因tat 反式激活因子和 rev 毒粒蛋白表达调整因子和 4 个关心基因nef 负调控因子、vpr 病毒蛋白 r、vpu 病毒蛋白 u 和 vif 病毒感染因子,其中 vpu 为H
7、IV-1 型所特有,而 vpx 为 HIV-2 型所特有。HIV 是一种变异性很强的病毒,各基因的变异程度不同, env 基因的变异率最高。HIV 发生变异的主要缘由包括反转 录酶无校正功能导致的随机变异,病毒在体内高频率复制, 宿主的免疫选择压力,病毒 DNA 与宿主 DNA 之间的基因重组, 以及药物选择压力,其中不标准的 ART 及患者依从性差是导致耐药变异的重要缘由。我国以 HIV-1 型为主要流行株,已觉察有 A、B 欧美B、B泰国 B、C、D、F、G、H、J 和 K 10 个亚型,还存在不同流行重组型CRF和独特重组型URF4。2023 年第4 次全国 HIV 分子流行病学调查显示
8、,我国 HIV-1 型主要流行的亚型为 CRF07_BC、CRF01_AE、CRF08_BC 和 B 亚型5。HIV-2 型主要集中在非洲西部区域,目前还未形成全球性集中,但自 1999 年起我国局部地区已觉察少量 HIV-2 型感染者,随后多地报道 HIV-2 型输入性病例,值得亲热关注6 。HIV-1 型入侵宿主的主要受体是表达于 T 淋巴细胞、单核巨噬细胞,以及树突状细胞DC外表的 CD4 分子。HIV 需借助易感细胞外表的受体进入细胞,包括第一受体CD4, 主要受体和其次受体趋化因子受体CCR5 或趋化因子CXC 亚家族受体(CXCR)4 等关心受体。依据 HIV 对关心受体利用的特性
9、将 HIV 分为 X4 和 R5 毒株。R5 型病毒通常只利用 CCR5 受体,而 X4 型病毒常同时利用 CXCR4、CCR5 和 CCR3 受体。CXCR4 和 CCR5 在不同 T 细胞亚群上的表达存在差异,初始 T 淋巴细胞CD45RA高表达CXCR4,而记忆性 T 淋巴细胞CD45RO高表达 CCR5。巨噬细胞和 DC 也高表达 CCR5。值得留意的是,在疾病的早期阶段,HIV 常利用 CCR5 作为关心受体,而在疾病进展至晚期时病毒常利用 CXCR4 作为关心受体。HIV 在人体细胞内的感染过程如下:(1) 吸附、膜融合及穿入:HIV-1 感染人体后,选择性地吸附于靶细胞的 CD4
10、 受体上,在关心受体的帮助下进入宿主细胞。(2) 反转录、入核及整合:细胞质中的病毒 RNA 在反转录酶作用下,形成互补 DNAcDNA,在 DNA 聚合酶作用下形成双链线性 DNA。进入细胞核内,在整合酶的作用下整合至宿主细胞的染色体 DNA 中。这种整合至宿主细胞DNA 中的病毒 DNA 即被称为“前病毒”。(3) 转录及翻译:前病毒被活化而进展自身转录时, 在细胞 RNA 聚合酶的催化下,病毒 DNA 转录形成 RNA,一些RNA 经加帽加尾成为病毒的子代基因组 RNA;另一些 RNA 经拼接而成为病毒 mRNA,在细胞核蛋白体上转译成病毒的构造蛋白Gag、Gag-Pol 和 Env 前
11、体蛋白和各种非构造蛋白, 合成的病毒蛋白在内质网核糖体进展糖化和加工,在蛋白酶作用下裂解,产生子代病毒的蛋白质和酶类。(4) 装配、出芽及成熟:病毒的组装是一个简洁且高度有序的过程。Gag 和 Gag-Pol 前体蛋白与病毒子代基因组RNA 在细胞膜的内面进展包装,gp120 和gp41 转运至细胞膜外表,与正在出芽的 Gag 和基质蛋白 MA 相结合,通过芽生从细胞膜上获得病毒体的包膜,形成独立的病毒颗粒。在出 芽的中期或晚期,病毒颗粒中的Gag 和 Gag-Pol 前体蛋白在病毒自身的蛋白酶作用下裂解成更小的病毒蛋白,包括 Gag 中的 p17、p24、p7、p6,以及 Pol 中的反转录
12、酶、整合酶和蛋白酶。这些病毒蛋白与子代基因组 RNA 再进一步组合,最终形成具有传染性的成熟病毒颗粒。HIV 在外界环境中的生存力气较弱,对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消毒剂,如碘酊、过氧乙酸、戊二 醛、次氯酸钠等对乙肝病毒HBV有效的消毒剂,对 HIV也都有良好的灭活作用。除此之外,70%的酒精也可灭活 HIV, 但紫外线或射线不能灭活 HIV。HIV 对热敏感,对低温的 耐受性强于高温。56 处理 30 min 可使 HIV 在体外对人的T 淋巴细胞失去感染性,但不能完全灭活血清中的 HIV;100 处理 20 min 可将 HIV 完全灭活。03 试验室检查7HIV/AIDS 患
13、者的试验室检查主要包括HIV 抗体检测、HIV 核酸定性和定量检测、CD4+T 淋巴细胞计数、HIV 耐药检测等。HIV-1/2 抗体检测是 HIV 感染诊断的金标准,HIV 核酸检测定性和定量也用于 HIV 感染诊断。HIV 抗体检测包括筛查试验和补充试验,HIV 补充试验包括抗体补充试验抗体确证试验和核酸补充试验核酸定性和定量检测。HIV 核酸定量和 CD4+T 淋巴细胞计数是推断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标;HIV 耐药检测可为ART 方案的选择和更换供给指导。3.1 HIV-1/2 抗体检测包括筛查试验和补充试验。HIV-1/2 抗体筛查方法包括酶联免疫吸附试验ELIS
14、A、化学发光或免疫荧光试验、快速试验斑点ELISA 和斑点免疫胶体金或胶体硒、免疫层析等、简洁试验明胶颗粒凝集试验等。抗体补充试验 方法为抗体确证试验免疫印迹法、条带/线性免疫试验和快速试验。3.1.1 筛查试验阴性反响报告 HIV-1/2 抗体阴性,见于未被HIV 感染的个体,但窗口期感染者筛查试验也可呈阴性反响。假设呈阳性反响,用原有试剂双份快速/双孔化学发光试验或 ELISA或两种试剂进展重复检测,如均呈阴性反响,则报告为 HIV 抗体阴性;如一阴一阳或均呈阳性反响,需进展补充试验。3.1.2 抗体补充试验抗体确证试验无 HIV 特异性条带产生,报告HIV-1/2 抗体阴性;消灭条带但不
15、满足诊断条件的报告不确定,可进展 核酸检测或 24 周后随访,依据核酸检测或随访结果进展推断。HIV-1/2 抗体确证试验结果阳性,出具 HIV-1/2 抗体阳性确证报告。3.2 CD4+T 淋巴细胞检测CD4+T 淋巴细胞是 HIV 感染最主要的靶细胞,HIV 感染人体后,消灭 CD4+T 淋巴细胞进展性削减,CD4+/CD8+T 淋巴细胞比值倒置,细胞免疫功能受损。目前 CD4+T 淋巴细胞亚群常用的检测方法为流式细胞术, 可直接获得 CD4+T 淋巴细胞数确定值,或通过白细胞分类计 数后换算为 CD4+T 淋巴细胞确定数。CD4+T 淋巴细胞计数的临床意义:了解机体免疫状态和病程进展、确
16、定疾病分期、推断治疗效果和 HIV 感染者的并发症。CD4+T 淋巴细胞检测频率:需依据患者的具体状况由临床医师打算。在治疗前进展 1 次检测,启动治疗 3 个月后进展 1 次检测,治疗后 2 年以内每 36 个月检测 1 次假设基线 CD4+T 淋巴细胞计数200300 个/L,建议每 3 个月检测 1 次;假设基线 CD4+T 淋巴细胞计数300 个/L,建议每 6 个月检测 1 次。治疗 2 年后,对于 ART 后体内病毒被充分抑制,CD4+T 淋巴细胞计数在 300500 个/L 的患者,建议每 12 个月检测 1 次;500 个/L 的患者,可选择性进展 CD4+T 淋巴细胞检测。当
17、消灭 ART 启动延迟、ART 失败更换药物方案、治疗过程中重复检测病毒载量200 拷贝/mL 的状况时,建议每 36 个月检测 1 次。对于发生病毒学突破、消灭AIDS 相关临床病症、承受可能降低 CD4+T 淋巴细胞治疗的患者,依据临床状况定期检测。CD4+/CD8+T 淋巴细胞比值倒置可在长期 ART 后消灭不同程度的改善,与患者起始治疗的时机和根底 CD4+T 淋巴细胞计数亲热相关,其变化提示患者的治疗效果和免疫炎病症态8。3.3 HIV 核酸检测感染 HIV 后,病毒在体内快速复制,血浆中可定量检测出病毒 RNA 的量病毒载量,一般用每毫升血浆中 HIV RNA 的拷贝数拷贝/mL或
18、国际单位IU/mL表示。病毒载量检测结果低于检测下限,表示本次试验未检测出病毒载量, 见于未感染 HIV 的个体、ART 成功的患者或自身可有效抑制病毒复制的局部 HIV 感染者。病毒载量检测结果高于检测下限,表示本次试验检测出病毒载量,可结合流行病学史、临 床病症及 HIV 抗体初筛结果作出推断。检测病毒载量的常用方法有反转录聚合酶链式反响RT-PCR、核酸序列依靠性扩增NASBA技术和实时荧光定量 PCR 扩增技术Real-time PCR。病毒载量测定的临床意义:推想疾病进程、评估 ART 疗效、指导ART 方案调整;也可作为 HIV 感染诊断的补充试验,用于急性期/窗口期及晚期患者的诊
19、断、HIV 感染者的诊断和小于 18 月龄婴幼儿 HIV 感染的诊断。核酸检测方法定性和定量:属于 HIV 检测中的核酸补充试验,核酸定性检测结果阳性报告 HIV-1 核酸阳性,结果阴性报告 HIV-1 核酸阴性。RNA 载量检测结果低于检测下限,报告低于检测下限;5000 拷贝/mL,报告检测值;检测限以上但5000 拷贝/mL,建议重采样检测。临床医师可结合流行病学史、临床表现、CD4+T 与 CD8+T 淋巴细胞计数或 HIV 抗体随访检测结果等进展确诊或排解诊断。DNA 载量检测结果的判定参照试剂盒说明书。病毒载量检测频率:在 ART 前应进展 1 次检测,如未启动 ART,建议定期检
20、测。初始治疗后,建议第 1 次检测应在治疗后 4 周左右,然后每 3 个月检测 1 次直至病毒载量完全被抑制。治疗后 2 年以内,建议每 34 个月检测 1 次。治疗 2 年以后,假设病毒载量被稳定抑制,则每 6 个月检测 1 次。如因ART 失败调整治疗方案,建议第 1 次检测应在调整方案后的 4 周进展,然后每 3 个月检测 1 次直至病毒载量得到抑制。如因药物毒性或简化药物方案对病毒抑制的患者更换ART 方案,应在调整方案后 4 周进展检测以确认病毒载量得到抑制。如治疗过程中病毒载量200 拷贝/mL,建议每 3 个月检测 1 次。对于消灭艾滋病相关临床病症或使用激素或抗肿瘤化疗药物的患
21、者,需每 3 个月进展 1 次核酸检测。3.4 HIV 基因型耐药检测HIV 耐药检测结果可为ART 方案的制订和调整供给参考。消灭 HIV 耐药,表示该感染者体内病毒可能耐药,同时需亲热结合临床状况,充分考虑患者的依从性,对药物的耐受性及药物的代谢吸取等因素进展综合评判。转变 ART 方案需在有阅历的医师指导下进展。HIV 耐药检测结果呈阴性,表示该份样品未检出耐药性,但不能确定该感染者体内 HIV 不存在耐药状况。耐药检测方法包括基因型和表型检测,国内外多以基因型检测为主。与表型检测相比,基因型检测的本钱更低,报告时间更快,对检测野生型和耐药病毒混合物的灵敏度更高。应在以下状况进展 HIV
22、 基因型耐药检测:在启动 ART 前; 治疗后病毒载量下降不抱负或病毒学失败需转变治疗方案时。对于ART 失败者,耐药检测应在未停用抗病毒药物时进展,如已停药,则需在停药后 4 周内进展耐药检测。04 发病机制HIV 主要侵害人体的免疫系统,包括 CD4+T 淋巴细胞、 单核巨噬细胞和 DC 等,主要表现为 CD4+T 淋巴细胞数量不断削减,最终导致人体细胞免疫功能缺陷,引起各种时机性感染和肿瘤的发生。此外,HIV 感染也会导致心血管疾病CVD、骨病、肾病和肝功能不全等疾病的发病风险增加。HIV 进入人体后,在 2448 h 到达局部淋巴结,510 d 左右在外周血中可以检测到病毒成分,继而产
23、生病毒血症, 导致急性感染,以 CD4+T 淋巴细胞数量短期内一过性快速削减为特点。大多数感染者未经特别治疗,CD4+T 淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平。由于病毒储存库的存在,宿主免疫系统不能完全去除病毒,形成慢性感染,包括无病症感染期和有病症感染期。国际上报道无病症感染期持续时间平均约 8 年,需留意的是, 我国男男性行为感染 HIV 者的病情进展较快,在感染后平均4.8 年进展至艾滋病期9,无病症期主要表现为 CD4+T 淋巴细胞数量持续缓慢削减;进入有病症期后 CD4+T 淋巴细胞数量再次快速削减,多数感染者 CD4+T 淋巴细胞计数在 350 个/ L 以下,局部晚期患者
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- 中国 艾滋病 诊疗 指南 2023 年版
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