农村户厕采集表（2021）.docx

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1、农村户厕采集表（2021）一、基本信息 房屋所在地： 市 县（市、区） 乡（镇） 村 自然村（村民小组） 门牌号 户主姓名： 身份证： 家庭人口数： 联系电话： 屋主信息（单选项）身份类型：集体经济组织成员 非集体经济组织成员（ 外来人员 原有集体经济组织成员）户籍类型：乡村人口 城镇人口户主类型（单选项）一户一宅 一户多宅 一宅多户（是否共用厕所（厕具） 是否共用化粪池） 空挂户 空心户(必须上传附件或相关证明)失联户（填写文字说明_,必须上传房屋图片和相关证明）房屋状态（单选项）长期居住 偶尔居住 基本不住 厕所数量和类型_个厕所无厕所（0个厕所） 一户一厕（1个厕所） 一户多厕（2个及以

2、上厕所） 厕所建造年份_年（无厕所、空心户、空挂户不需要填写建造年份和下面的内容）化粪池类型（单选项）旱厕 沼气池式 无格式（直排） 一格式 两格式 三格式 化粪池结构（单选项）已粉刷砖砌式(防水) 未粉刷砖砌式（未防水） 一体化预制式是否进入污水处理系统（是否） 污水处理后水排放是否达标（是否） 黑水灰水是否分流（单选项）是 否是否厕改 是 否改厕时间年资金来源自筹资金 元（非必填）政府补助现金补助 实物补助 工程补助 元（非必填）二、农村户厕问题摸排调查表是否有户厕问题是 否（一户多厕户、一宅多户、一户多宅至少有1个厕所不存在问题，能正常使用）问题情况不能使用 不能全年使用 厕所建设不规范

3、，但能使用问题厕所类型旱厕 水冲厕所 导致厕所出现问题的原因（可多选）厕屋问题 ：厕屋（卫生间） 缺失 损坏厕具问题便器缺失 便器损坏 冲水设备缺失 冲水设备损坏 厕具产品质量问题粪池问题排气管（有无）化粪池（如三格、双瓮） 储粪池缺失 储粪池损坏 过粪管安装不规范 清掏口安装不规范（无清掏口 1个清掏口 2个清掏口） 口径过小（过粪管 清掏口） 粪池产品质量问题 化粪池被掩埋 其他问题_用水问题：对于水冲厕所没有上水 没有水压 水量不足 没有配备储水设施防冻问题在冬季厕所管道被冻住 冲水设备等被冻住粪污处理问题粪污清掏困难 渗漏或溢出 直排到开放环境或水体 污染环境 厕所粪污资源化利用途径不

4、畅后期维护问题厕所维修缺乏服务支持其他问题三、农村户厕主观问题分析是否存在目标任务不合理，盲目赶进度、压任务是 否是否存在推进方式简单化，不尊重农民意愿强行推、简单把发厕具当成改户厕是 否是否存在不顾客观条件一种技术模式套到底，新技术新产品在大范围推开前未经过试验示范是 否是否存在产品和施工质量把控不严、改厕不到位不好用是 否是否存在管护机制不健全，设备坏了无人修、管道堵了无人通、粪污满了无人掏等问题是 否四、问题整改情况采集时是否完成整改是 否完成整改时间（已完成整改填写）年 月今年计划完成整改时间（未完成整改填写）年 月长期整改完成时间（未完成整改填写）年 月填报人：单位名称：职务：联系电话：户主签名