人民陪审员候选人申请表（推荐表）.docx

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1、人民陪审员候选人申请表（推荐表）填表时间 ： 年 月 日姓 名性 别出生年月近期二寸彩色免冠照片籍 贯民 族政治面貌工作单位及职务职称参加工作时间文化程度户籍所在地或经常居住地毕业院校专 业身份证号健康状况个人邮箱微 信 号联系电话邮政编码通讯地址个人承诺事项1.是否受过刑事处罚或正在受到刑事追究是 否2.是否被开除公职是 否3.是否被吊销律师、公证员执业证书 是 否4.是否被纳入失信被执行人名单是 否5.是否受惩戒被免除人民陪审员职务或已担任人民陪审员两次是 否6.是否有其他违法违纪行为，可能影响司法公信是 否7.是否人民代表大会常务委员会组成人员，监察委员会、人民法院、人民检察院、公安机关

2、、国家安全机关、司法行政机关工作人员是 否8.是否律师、公证员、仲裁委仲裁员、劳动争议仲裁委仲裁员、基层法律服务工作、人民检察院人民监督员是 否9.是否曾担任法官、检察官且离任未满两年是 否10.是否曾担任基层人民法院法官（基层人民检察院检察官）参加该基层法院（该基层检察院对应的基层法院）人民陪审员选任是 否11.是否有其他因职务原因或不适宜担任人民陪审员的情形是 否是否担任过人民陪审员是 否任职时间备注：原人民陪审员填写担任人民法院名称是否为人大代表是 否是否为政协委员是 否全国 省 市 县区个 人 简 历起止时间单位（学校）及职务家庭成员及主要社会关系称 谓姓 名出生年月政治面貌工作单位及

3、职务 2 所在单位或基层组织意 见（个人申请填写） 负责人： 联系电话： （公 章） 年 月 日推荐单位意 见（组织推荐填写） 推荐单位： （公 章） 负责人： 联系电话： 年 月 日个人签名确 认本人自愿成为人民陪审员，提供的个人信息真实有效。获准担任人民陪审员后，保证做到忠于国家，忠于人民，忠于宪法和法律，依法参加审判活动，忠实履行审判职责，廉洁诚信，秉公判断，维护社会公平正义。签 名： 年 月 日资格审查情 况承办人： （公 章）县（区）司法局负责人： 年 月 日填 表 说 明1.该表所列项目均为必填项，其中公民个人申请的填写“所在单位或基层组织意见”；组织推荐的填写“推荐单位意见”。推荐人民陪审员候选人的组织包括候选人所在单位、户籍所在地或者经常居住地的基层群众性组织、人民团体。“基层群众性组织”包括居民委员会、村民委员会。“人民团体”包括但不限于工会、共青团、妇联、科协、侨联、台联、青联、工商联等。2.“照片”要求近期二寸彩色免冠正面证件照，白、蓝、红底色均可。3.“个人承诺事项”各栏“是”、“否”选项，在“”填“” 确认。4.“个人简历”从接受初中教育开始填写，起止时间填写到月份，时间要衔接。5.“个人签名确认”栏需申请人手写签字确认，不得打印。6.此表可打印可手写，一式两份，正反面A4纸打印。 5