临床专业《麻醉学》见习教案.docx

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1、临 床 专 业 麻 醉 学 见 习 教 案朱广球 、 时 间 安 排7:50 手术室门口集中，讲解手术室参观制度，重点是遵守无菌原则。更衣后带着参观麻醉恢复室、术前预备室、麻醉药品贮存室、手术室。讲解常用麻醉药品局麻药、肌松药、静脉麻醉药、吸入麻醉药、冷静药、镇痛药、麻醉拮抗药、心血管活性药，麻醉器械各种气管导管、插管设备、麻醉机、监护仪讲解手术室分区，依据当天手术状况安排同学进入手术间，参观麻醉操作，每 2 人一组。8:3010:00 参观全麻诱导气管插管、硬膜外操作过程及术中麻醉治理。由主麻医生讲解有关麻醉操作程序和留意事项。10:0010:30 麻醉会议室集中，观看“2023 国际心肺脑

2、复苏”录像，讲解心肺脑复苏进展。10:3011:00 问题争论。二 、 讨 论 议 题1、麻醉前应做哪些预备。了解病史病情,关心检查结果特别状况，知道手术方式，做好病人知情同意并签字。病 人常规监护：心电监护、血压(有创或无创)、脉搏氧饱和度、体温，全身麻醉时有呼气末二氧化碳监测。麻醉前药品、物品预备。麻醉前的一般预备一精神状态预备二养分状况改善三胃肠道预备择期手术中，除浅表小手术承受局部浸润麻醉者外，其它不管承受何种麻醉方式，均 需常规排空胃，目的在防止术中或术后返流、呕吐，避开误吸、肺部感染或窒息等意外。胃排空时间正常人为 46 小时。心情感动、恐惊、焦虑或苦痛不适等可致胃排空显著减慢。为

3、此，成人一般应在麻醉前至少 8 小时，最好 12 小时开头禁饮、禁食，以保证胃彻底排空； 小儿术前也应至少禁饮、禁食 8 小时，但乳婴儿术前 4 小时可喂一次葡萄糖水。有关禁饮、禁食的重要意义，必需向病儿家属交代清楚，以争取合作。四膀胱的预备病人送入手术室前应嘱其排空膀胱，以防止术中尿床和术后尿潴留；对盆腔或疝手术 排空膀胱有利于手术野显露和预防膀胱损伤。危重病人或简洁大手术，均需于麻醉诱导后留置导尿管，以利观看尿量。五口腔卫生预备进手术室前应将活动假牙摘下，以防麻醉时脱落，甚或误吸入气管或嵌顿于食管。六输液输血预备七治疗药物的检查病情简洁的病人，术前常已承受一系列药物治疗，麻醉前除要求全面检

4、查药物治疗的 效果外，还应重点考虑某些药物与麻醉药物之间存在的相互作用，有些简洁导致麻醉中的不 良反响。为此，对某些药物要确定是否连续用、调整剂量再用或停顿使用。例如洋地黄、胰岛素、皮质激素和抗癫痫药，一般都需要连续使用至术前，但应核对剂量重调整。对一个月以前曾较长时间应用皮质激素而术前已经停服者，手术中有可能发生急性肾上腺皮质激素 功能不全危象，因此术前必需恢复使用外源性皮质激素，直至术后数天。正在施行抗凝治疗 的病人，手术前应停顿使用，并需设法拮抗其剩余抗凝作用。病人长期服用某些中枢神经抑 制药，如巴比妥、阿片类、单胺氧化酶抑制药、三环抗愁闷药等，均可影响对麻醉药的耐受性，或于麻醉中易诱发

5、呼吸和循环意外，故均应于术前停顿使用。安定类药如吩噻嗪类药氯丙嗪、抗高血压如萝芙木类药利血平、抗心绞痛药如 受体阻滞药等， 均可能导致麻醉中消灭低血压、心动过缓，甚至心缩无力，故术前均应考虑是连续使用、调整剂量使用或暂停使用。八手术前复查手术前应对全部预备工作进展复查。如临时觉察病人感冒、发热、妇女月经来潮等状况时，除非急症，手术应推迟进展。麻醉诱导前即刻期的预备病人方面麻醉方面安康状况，精神状态，特别病情，病人主诉要求。麻醉实施方案，静脉输液途径，中心静脉压监测途径等。麻醉器械氧源，N2O 源，麻醉机，监护仪，气管插管用具，一般器械用具。药品麻醉药品，关心药品，肌松药，急救药品。手术方面手术

6、方案，手术部位与切口，手术需时，手术对麻醉特别要求，手术体位，预防手术体位损伤的措施，术后止痛要求等。心血管系疾病者的术前预备当病人合并心脏病而确定施行手术时，应特别留意以下问题。一长期应用利尿药和低盐饮食病人，有可能并发低血容量、低血钾和低血钠，术 中简洁发生心律失常和休克。术前均应做血电解质检查，保持血清钾水平在 3.55.5 mmol/L； 术前一般宜停用利尿药 48 h；对能保持平卧而无病症者，可输液补钠、钾，但需严密观看并严格把握输液速度，防范发作呼吸困难、端坐呼吸、肺罗音或静脉压上升等危象。二心脏病人如伴有失血或严峻贫血，携氧力气减弱，可影响心肌供氧，术前应少量屡次输血。为避开增加

7、心脏负担，除把握输血量和速度外，输用红细胞悬液优于全血。三对正在进展的药物治疗，需进展复查。对有心力衰竭史、心脏扩大、心电图示 心肌劳损或冠状动脉供血缺乏者，术前可考虑使用少量强心甙，如口服狄戈辛0.25 mg，每日 12 次。四对并存严峻冠心病、主动脉瓣狭窄或高度房室传导阻滞而必需施行紧急手术者， 需做到以下几点：桡动脉插管测直接动脉压；插 Swan-Ganz 导管测肺毛细血管楔压；定时查动脉血气分析；经静脉置入带电极导管，除用作监测外，可随时施行心脏起搏；预备血管扩张药硝普钠、硝酸甘油、正性变力药多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、肾上腺素等；预备电击除颤器；重视麻醉选择与麻醉治理。呼吸系疾病者

8、的术前预备麻醉前必需做好以下预备，包括：禁烟至少两周；避开连续吸入刺激性气体； 彻底把握急慢性肺感染，术前 35 天应用有效的抗菌素，做体位引流，把握痰量至最少程度；练习深呼吸和咳嗽，做胸部体疗以改善肺通气功能；对堵塞性肺功能不全或听诊有支气管痉挛性哮鸣音者，需雾化吸入麻黄碱、氨茶碱、肾上腺素或异丙肾上腺素等支气管扩张药 治疗，可利用FEV1 试验衡量用药效果；痰液粘稠者，应用蒸气吸入或口服氯化铵或碘化钾以稀释痰液；常常发作哮喘者，可应用肾上腺皮质激素，以减轻支气管粘膜水肿，如可 的松 25mg，口服，每日3 次，或地塞米松0.75mg，口服，每日3 次；对肺心病失代偿性右心衰竭者，需用洋地黄

9、、利尿药、吸氧和降低肺血管阻力药如肼苯哒嗪进展治疗； 麻醉前用药以小剂量为原则，哌替啶比吗啡好，因有支气管解痉作用，阿托品应等待体位引 流结合咳嗽排痰后再使用，剂量要适中，以防痰液粘稠而不易咳出或吸出。2、如何调整蛛网膜下腔麻醉的平面。影响麻醉平面的因素很多，但其中以剂量最为重要，此外如药液的比重和容积也都有 亲热关系。假设这些因素不变，则穿刺间隙、病人体位和注药速度等是调整平面的重要因素。(1) 穿刺间隙：由于脊柱的生理弯曲，病人仰卧时 L3 位置最高，T5 和 S4 最低，故如在 L2-3 间隙作穿刺并注人重比重局麻药液，病人转为仰卧位后，药液将在脑脊液中沿着脊柱的坡度向胸段低处流淌，使麻

10、醉平面简洁偏高，如在L4-5 间隙穿刺注药，则病人仰卧后，大局部药液将向骶段流淌，麻醉平面简洁偏低。(2) 病人体位：由于重比重药液在脑脊液中向低处集中，故病人体位对于麻醉平面的调整起着格外重 要的作用。病人注药仰卧后，应随时测定麻醉平面，并依据手术区对麻醉平面的要求，转变 病人体位进展调整。例如平面过低时，可转动手术台至垂头仰卧位(Trendelenburg 位)，使平面上升，但放此位置的时间不能过长，以免平面升得过高发生危急。如估量平面已足够，应即转动手术台至水平位，不使平面连续上升。并严密观看病人的呼吸和血压。一般调整平面 应在注药后 5-10 分钟内进展，否则超过这一时间，药液已与神经

11、组织结合，转变体位不易使其再流淌。假设手术部位在下肢，可在穿刺时令病人侧卧于患侧，注药后连续保持侧卧位5-10 分钟，麻醉作用即偏重于患侧，称单侧腰麻。又假设只需阻滞肛门和会阴区，可使病人取坐位，在 L4-5 间隙进展穿刺，以小量药液(约一般量的 12)作极缓慢注射，则局麻药仅阻滞能尾神经，称鞍区麻醉。(3) 注药速度：注药速度愈快，麻醉范围愈广；速度愈慢则麻醉范围愈局限。一般承受的注药速度为每 5 秒钟注射 1m1。3、硬脊膜外麻醉的留意事项。遇穿刺困难应更换间隙，切忌反复屡次在同一点穿刺。置管超过 10cm 遇阻力置管困难，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管，以免发生断管。每次注

12、药前应 常规轻轻回抽，留意有无血液及脑脊液，假设遇皿液返流，应用生理盐水反复冲洗或注人含有 肾上腺素的生理盐水冲洗，至流出清彻液体前方可插入导管，否则更换间隙穿刺或更换麻醉 方法。待麻醉平面精准，到达预定范围之后再消毒手术野，铺无菌巾，以免造成被动胸 壁手术或平面较广的腹部手术，尤其是应用哌替啶等关心药时要留意防治呼吸抑制，常规给 予鼻导管或面罩吸氧，流量分别为2L/min 和 24L/min。麻醉期间应亲热观看患者意识、呼吸和循环变化，监测无创血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度。 遇镇痛、肌松作用不完善，宜改全身麻醉。不能过多复合使用冷静镇痛剂。禁忌症1穿刺部位感染。2败血症、菌血症。3凝血机

13、制病。4低血容量。5 中枢神经系统疾病。6慢性背痛。7病人拒绝。8高度焦虑、紧急。9精神病。10脊柱解剖变形 11某些脊髓疾病。如多发性硬化、灰白质炎、脊髓神经损伤、肌肉养分失调椎管内麻醉可能加重病损。4、腰麻和硬膜外阻滞术中和术后各有哪些并发症？脊麻的并发症脊麻的并发症包括轻度的并发症及严峻的并发症，前者如：低血压、平面过高、呼吸抑制、 脊麻后头痛及背痛；后者如：神经损伤、脑膜炎、马尾综合征、硬膜下出血、脑损伤及死亡等。马尾综合征：通常用于脊麻的局麻药无神经损伤作用，但是用于硬膜外阻滞的氯普鲁卡因， 一旦误入蛛网膜下腔，常常引起马尾神经综合征。高浓度利多卡因，也可引发神经损害，脊 麻时应用利

14、多卡因浓度不应超过 2，总剂量不应超过 60100mg。消灭马尾神经综合征的病人，表现为脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查觉察鞍骶神经受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复特别缓慢。硬膜外阻滞的并发症局麻药全身中毒反响、误入蛛网膜下腔可能导致阻滞平面特别上升或全脊麻、误入硬膜下间隙、导管折断、神经损伤、全脊麻病症和体征全脊麻的主要特征是注药后快速进展的广泛的感觉和运动神经阻滞。由于交感神经被阻 滞，低血压是最常见的表现。假设颈3、颈 4 和颈 5 受累，可能消灭膈肌麻痹，加上肋间肌也麻痹，可能导致呼吸衰竭甚至呼吸停顿。随着低血压及缺氧，病人可能很快意识不清、昏迷。如用药量过大，病

15、症典型，诊断不难，但须与引起低血压和昏迷的其它缘由进展鉴别开 来，如迷走迷走昏厥。当用药量较少时如产科镇痛，可能仅消灭特别高平面的麻醉，这往往就是误入蛛网膜下腔的表现。处理全脊麻的处理原则是维持病人循环及呼吸功能。病人神志消逝，应行气管插管人工通气， 加速输液以及滴注血管收缩药上升血压。假设能维持循环功能稳定，30 分钟后病人可糊涂。全脊麻持续时间与使用的局麻药有关，利多卡因可持续 1h1.5h，而布比卡因持续 1.5h3.0h。尽管全脊麻来势凶狠，影响病人的生命安全，但只要诊断和处理准时，大多数病人均能恢复。预防措施1. 预防穿破硬膜硬膜外阻滞是一种盲探性穿刺，所以要求生疏有关椎管解剖，操作

16、应轻松冷静，用具应认真选择，弃掉不合用的穿刺针及过硬的导管。对于那些屡次承受硬膜外 阻滞、硬膜外间隙有粘连者或脊柱畸形有穿刺困难者，不宜反复穿刺以免穿破硬膜。老年人、小儿的硬膜穿破率比青壮年高，所以穿刺时尤其要留神。一旦穿破硬膜，最好改换其他麻醉 方法，如全麻或神经阻滞。穿刺点在腰2 以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者， 可审慎地施行脊麻。2. 试验剂量的应用 强调注入全量局麻药前先注入试验剂量，观看 510 分钟有无脊麻表现，转变体位后假设须再次注药也应再次注入试验剂量。首次试验剂量不应大于35ml。麻醉中假设病人发生躁动可能使导管移位而刺入蛛网膜下腔。有报道硬膜外阻滞开头时为正常的

17、节段性阻滞，以后再次注药时消灭全脊麻，经导管抽出脑脊液，说明在麻醉维持期间导管还会穿破硬膜进入蛛网膜下腔。5、常用局部麻醉药有哪些？各自的麻醉性能和临床应用怎样？酯类局麻药一 普鲁卡因奴佛卡因，Procaine, Novocaine, Planocaine它的局麻时效短，一般仅能维持 4560 分钟；pKa 高，在生理pH 范围呈高离解状态， 故其集中和穿透力都较差。具有扩张血管作用，能从注射部位快速吸取，而外表局麻的效能 差。由于小剂量对中枢神经表现为抑制状态，呈思睡和对痛觉迟钝，所以可与静脉全麻药、吸入全麻药或麻醉性镇痛药合用，施行普鲁卡因静脉复合或静脉复合全麻。普鲁卡因经血浆胆碱酯酶水解

18、产生的氨苯甲酸能减弱磺胺类药物的药效。它与琥珀胆碱作用于一样的酶，故普鲁卡因与琥珀胆碱复合静脉点滴时，可延长琥珀胆碱的肌松作用。抗胆碱酯酶药可抑制普鲁卡因的降解，从而增加普鲁卡因的毒性。先天性血浆胆碱酯酶特别的病人，也将使普鲁卡因代谢发生障碍。用法和剂量：0.25%0.5%1.0%普鲁卡因溶液，适用于局部浸润麻醉，其它神经阻滞则可用 1.5%2.0%溶液，一次注入量以lg 为限。3%5%溶液可用于蛛网膜下腔阻滞，一般剂量为 150mg，不能再提高浓度，以免造成脊髓的损害。在行局部浸润或神经阻滞时可参与1:200,000300,000 肾上腺素。静脉复合麻醉则可用1.0%2.0%溶液。二 丁卡因

19、地卡因、邦妥卡因、Tetracaine、Pontocaine、Pantocine、Amethocaine、Dicaine它是一种长效局麻药，起效时间需 1015 分钟，时效可达 3 小时以上。丁卡因的麻醉效能为普鲁卡因的 10 倍，毒性也为普鲁卡因的 10 倍，而其水解速度较普鲁卡因慢2/3。用法与剂量：眼科常以 1%等渗液作角膜外表麻醉，鼻腔粘膜和气管外表麻醉常用 2% 溶液。硬膜外腔阻滞可用 0.2%0.3%溶液，一次用量不超过 4060mg,但目前已很少单独应用。常用的是与利多卡因的混合液，可分别含有0.1%0.2%丁卡因与 1.0%1.5%利多卡因， 具有起效快、时效长的优点。蛛网膜下

20、腔阻滞只能应用特制的丁卡因粉剂，一般为 10mg；可用 1%葡萄糖液、麻黄碱、脑脊液各1ml,配制成 1：1：1 重比重溶液，成人剂量810mg(即 2.53.0ml),一般时效可达 120180 分钟。三 氯普鲁卡因(2-氯普鲁卡因、Chloroprocaine,2-Chloroprocaine,Nesacaine)氯普鲁卡因与普鲁卡因相像。在血内水解的速度较普鲁卡因快4 倍，故毒性低，起效短， 只需 612 分钟，时效为 3060 分钟，依据其用药量而定。用法于剂量：盐酸氯普鲁卡因不适于外表麻醉。1%溶液可用于局部浸润麻醉，一次最大剂量 800mg，加用肾上腺素后则时效可达30 分钟；2%

21、3%溶液适用于硬膜外阻滞和其它神经阻滞，具有代谢快，胎儿、生儿血内浓度低的优点，适用于产科麻醉。应当指出，氯普鲁卡因溶液的 pH=3.3，假设不慎把大量的氯普鲁卡因注入蛛网膜下腔可能引起严峻的神经并发症。当氯普鲁卡因与布比卡因或依替卡因混合应用时，后者有可能抑制氯普鲁卡因的代谢，其所引起的神经毒性，可能与干扰神经的能量需求平衡有关。酰胺类局麻药四 利多卡因赛罗卡因、Lidocaine、Lignocaine、Xylocaine、Xylotox利多卡由于氨酰基酰胺类中效局麻药。具有起效快，弥散广，穿透性强，无明显扩张血管作用的特点。其毒性随药物浓度而增加，在一样浓度下，0.5%浓度与普鲁卡因相像；

22、1% 浓度则较后者大 40%；2%浓度则比普鲁卡因大 1 倍。除了用于麻醉的目的外，可以静脉注射或静脉滴注利多卡因，以治疗室性心律失常。用法与剂量：口咽及气管外表麻醉可用4%溶液幼儿则用 2%溶液，用量不超过 200mg， 起效时间为 5 分钟，时效约可维持1530 分钟。0.5%1.0%溶液用于局部浸润麻醉，时效可达 60120 分钟，依其是否加用肾上腺素而定。神经阻滞则用 1%1.5%溶液，起效约需 1020 分钟，其时效可维持 120240 分钟。硬膜外和骶管阻滞则用 1%2%溶液，消灭镇痛作用约需 5.01.0 分钟，到达完善的节段集中约需 16.22.6 分钟，时效为 90120 分

23、钟。2%5% 溶液可用于蛛网膜下腔阻滞，一次用量限于40100mg，时效为 6090 分钟，由于阻滞的范围不易调整，一般在临床上并不常用。神经阻滞和硬膜外阻滞，成人一次用量为400mg,加用肾上腺素时极量可达 500mg。硬膜外阻滞用量为 400mg，其血内浓度达 24mg/ml。消灭毒性病症，则浓度多已超过 5mg/ml； 消灭惊厥病症，则血内水平已达 7mg/ml 以上。五 布比卡因丁吡卡因、丁哌卡因、唛卡因、Bupivacaine、Marcaine布比卡因的镇痛作用时间比利多卡因、甲哌卡因长23 倍，比丁卡因长 25%。临床常用浓度为 0.25%0.75%溶液，成人安全剂量为 150mg

24、，极量为 225mg。胎儿/母血的浓度比率为 0.300.44，故对产妇的应用较为安全，对生儿无明显的抑制。布比卡因适用于神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞。用法与剂量：0.25%0.5%溶液适用于神经阻滞；假设用于硬膜外阻滞，则对运动神经阻滞差，加肾上腺素则适于术后镇痛。0.5%等渗溶液可用于硬膜外阻滞，但对腹部手术的肌松不够满足，起效时间为 18 分钟，时效可达 400 分钟。0.75%溶液用于硬膜外阻滞，其起效时间可缩短，且运动神经阻滞更趋于完善，适用于外科大手术。0.125%溶液适用于分娩时镇痛或术后镇痛，对运动的阻滞较轻。市售的布比卡由于消旋体型，即为左旋S-与右旋R+两种镜像体的

25、等量混合型。在动物试验中，R 体对心乳头肌Vmax 的抑制要比S 体强，且使心传导缓慢。R 体阻滞后的恢复缓慢，所需时间常数几乎是S 体的两倍981ms：560ms，S 体即使发生毒性也易于恢复。左旋布比卡因一次最大剂量为 150mg，24h 最大用量为 400mg。为了提高安全性，用大剂量时应分次给药。三罗哌卡因Ropivacame、LEA103其脂溶性甲哌卡因和利多卡因布比卡因，神经阻滞效能利多卡因布比卡因，但 罗哌卡因对Ad和C 神经纤维的阻滞比布比卡因更为广泛。对心脏兴奋和传导抑制均弱于布比卡因。利多卡因、布比卡因和罗哌卡因之惊厥量之比，相当于5：1：2；致死量之比约为9：1：2。临床

26、上 1.0%罗哌卡因与 0.75%布比卡因在起效时间和运动时间阻滞的时效没有显著差异。用法与剂量：适用于神经阻滞和硬膜外阻滞，常用浓度为0.5%1.0%溶液，假设均以 20ml 来计算则其血浆浓度分别为 0.43mg/ml，0.95mg/ml，是属安全范围。0.5%溶液适用于产科阻滞或镇痛，可避开运动神经的阻滞。起效时间515 分钟，感觉时间阻滞可大 46 小时，加用肾上腺素不能延长运动神经阻滞时效。6、常用吸入麻醉药有哪几种？有些什么药理特点？一、恩氟烷【药理作用】一中枢神经系统随血中恩氟烷浓度上升，中枢神经系统抑制渐渐加深，脑电图呈高电压慢波。吸入 3% 3.5%恩氟烷，可产生爆发性中枢神

27、经的抑制，有单发或重复发生的惊厥性棘波。临床上可 伴有面及四肢肌肉强直性阵挛性抽搐。在脑电图上还可以看到恩氟烷能增加对视、听刺激的诱发反响。惊厥性棘波是恩氟烷深麻醉的脑电波特征，PaCO2 低于正常时棘波更多。当PaCO2上升时，棘波的阈值也随之上升。所以减浅麻醉与提高PaCO2 值，可使这种运动神经受刺激的病症马上消逝。对儿童假设吸入 3%恩氟烷并有中等度PaCO2 下降，即见到癫痫样脑电活动。临床应用的资料与动物试验都没有证明恩氟烷会引起长期的中枢神经系统功能转变。 恩氟烷麻醉时假设动脉压保持不变，则脑血管扩张，脑血流量增加，颅内压上升。恩氟烷是较强的大脑抑制药。麻醉愈深，脑氧耗量下降愈多

28、。吸入3%恩氟烷，中枢氧耗量 降低 50%。恩氟烷麻醉消灭癫痫样活动时，则代谢率上升，但也只增高到接近麻醉前水平。二循环系统恩氟烷对循环系统有抑制作用，抑制程度随剂量增加而加重。恩氟烷降低心排出量。吸入 1MAC 的恩氟烷即可产生抑制；2MAC 可严峻削减心排出量。心排出量的下降是由于每搏量降低所致，并与PaCO2 值有关；PaCO2 上升时，心脏指数明显增加。恩氟烷麻醉时心率变化不定，与麻醉前的心率相关。三呼吸系统临床应用的恩氟烷浓度，对呼吸道无刺激作用，不增加气道分泌。增加吸入浓度亦不引起咳嗽或喉痉挛等并发症。与其它吸入麻醉药相比，恩氟烷是一种较强的呼吸抑制药，对体弱病人可引起呼吸性酸中毒

29、。四肝脏恩氟烷对肝功能的影响很轻。临床上也有恩氟烷麻醉后肝功能损害的报道，但不能确定肝损害与恩氟烷的应用有直接的关系。即使所报道的病例与恩氟烷有关，其发生率也极低，不超过 1/250，000。五肾脏恩氟烷能产生轻度肾功能抑制，但麻醉完毕后很快恢复。恩氟烷麻醉时，尿量无明显变化，有时也降低尿量。肾小球滤过率可削减 20%25%。肾血流量削减 23%，麻醉停顿后2h 内上述变化均恢复正常。恩氟烷麻醉后血清无机氟有确定的变化，最高可达 22.2mol/L,但未超过损害肾功能的阈值5080mol/L。但对术前已有肾脏疾病者，或手术过程中有可能累及肾功能者，使用恩氟烷仍应慎重。六子宫与胎儿恩氟烷有松弛子

30、宫平滑肌的作用，0.5MAC 恩氟烷对子宫肌肉的松弛作用略微，但吸入1.5MAC 时，抑制子宫肌收缩的程度可达74%。由于无论处于产程的何阶段，均可消灭与剂量相关的宫缩减弱，甚至消灭宫缩无力或产后出血。【临床应用】1. 优点及适应证 化学性质稳定，无燃烧爆炸危急；诱导及糊涂快，恶心呕吐少；不刺激气道，不增加分泌物；肌肉松弛好；可并用肾上腺素。以上优点也就打算了其适应证，恩氟烷吸入麻醉适应于各部位、各年龄的手术；重症肌无力手术；嗜铬细胞瘤手术等。2缺点及禁忌证 对心肌有抑制作用；在吸入浓度过高及低 PaCO2 时可产生惊厥； 深麻醉时抑制呼吸及循环。禁忌证应包括：严峻的心、肝、肾脏疾病，癫痫病人

31、，颅内压过高病人。【药理作用】二、异氟烷一麻醉效能异氟烷的组织及血液溶解度低，血/气安排系数仅 1.48，高于地氟烷及七氟烷，但低于恩氟烷和氟烷。异氟烷的 MAC 在 3155 岁是 1.15%，2030 岁是 1.28%，55 岁以上是 1.05%，如并用 70%氧化亚氮则分别降至 0.50%、0.56%及 0.37%.低温、妊娠、利多卡因和冷静药可降低异氟烷用量。糊涂较氟烷、恩氟烷稍快为711 min。二中枢神经系统异氟烷对中枢神经系统的抑制与用量相关。在1MAC 以内，脑电波频率及波幅均增高； 超过 1MAC 时，波幅增高，但频率削减；深麻醉时两者皆减。1.5MAC 消灭爆发性抑制， 2

32、MAC 消灭等电位波。深麻醉时、PaCO2 低或施加听刺激等不产生恩氟烷样的抽搐。0.61.1 MAC 异氟烷麻醉时，不脑血流量增加；1.6MAC 时，脑血流量倍增，但增加幅度仍不如氟烷麻醉，故颅内压上升亦少。对开颅病人异醚氟在低PaCO2 条件下可防止颅内压上升， 而氟烷及恩氟烷则不易到达此目的。三循环系统异氟烷对心功能的抑制小于恩氟烷及氟烷，心脏麻醉指数为 5.7，大于恩氟烷3.3及氟烷3.0，2MAC 以内则较安全。随吸入浓度的增加，心排出量明显削减。与一样MAC的氟烷相比，异氟烷使动脉压下降的幅度相像，而心排出量几乎不减，说明异氟烷降低血压主要是由于四周血管阻力下降所致。异氟烷能减低心

33、肌氧耗量及冠状动脉阻力，但并不转变冠状血管血流量。异氟烷使心率稍增快，但心律稳定，对术前有室性心律失常的病人，应用异氟烷麻醉维持期间并不增加发生心律失常的频率。【临床应用】1. 优点及适应证 麻醉诱导及糊涂快，无致吐作用；无燃烧、爆炸危急；循环稳定；肌松良好；扩张冠状动脉，有利于心肌缺血的病人；对颅内压无明显的上升作用，适 合于神经外科手术的麻醉。临床应用的适应证与恩氟烷一样，而优于恩氟烷，异氟烷对老年 人、冠心病病人影响较小，对此类病人可以应用。由于不引起抽搐，可用于癫痫病人。在临床麻醉深度对颅内压影响不大，可用于颅内压增高病人。此外，低浓度的异氟烷吸入还适应 于 ICU 病人的冷静。2.

34、缺点及禁忌证 价格贵；有刺激性气味影响小儿的诱导；增加心率。禁忌证：因增加子宫出血，不适于产科手术。【理化性质】三、七氟烷七氟烷为无色透亮、带香味无刺激性液体，血气安排系数为0.63。【药理作用】(一)中枢神经系统七氟烷抑制中脑网状构造的多种神经元活动，且与剂量相关。七氟烷麻醉过深时也可引起 全身痉挛，但较恩氟烷弱，临床上无此顾虑。七氟烷也增加颅内压、降低脑灌注压，但此种作用较氟烷弱。二循环系统吸入 2%3%七氟烷(自主呼吸下、PaCO2 约 50 mmHg)收缩压约下降 11%，吸 2%4% 七氟烷机械呼吸、PaCO2 保持正常状况下使平均动脉压下降约 15%，动脉压的下降与心功能抑制、心排

35、出量削减及阻力血管扩张有关。七氟烷对心率的影响不明显。吸入麻醉药与肾上腺素引起的室性期前收缩、心室纤颤心肌敏感评分，七氟烷为9.7，氟烷为 34，两者有显著差异。(三)呼吸系统七氟烷对气道的刺激格外小，常常通过面罩吸入进展小儿的麻醉诱导，与氟烷相像。七氟烷可治疗试验性喘息，故可用于喘息病人的麻醉。【临床应用】1. 优点及适应证 优点：诱导快速、无刺激味、麻醉深度易把握。适应证：凡需要全身麻醉的病人皆可应用。2. 缺点及禁忌证 缺点：遇碱石灰不稳定。禁忌证：1 个月内施用吸入全麻，有肝损害者；本人或家属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者；肾功差者慎用。 3麻醉方法可用静脉诱导插管或用七氟烷-氧

36、、七氟烷-氧-氧化亚氮面罩诱导插管后用高流量 1020 min 后改用低流量吸入麻醉维持。因诱导及糊涂快，可用于小儿或成人的门诊小手术或检查性手术的麻醉，此时用面罩吸入法。因七氟烷与钠石灰作用后产生有毒的分解产物，尤其是在二氧化碳吸取剂的温度上升至 45时，有害代谢产物更多，故不宜使用钠石灰的全紧闭麻醉，需要时可用钡石灰并降低二氧化碳吸取剂的温度。四、 地氟烷由于地氟烷具有组织溶解度低、麻醉诱导快、糊涂快、对循环功能影响小和在机体内几乎无代谢产物等特点倍受青睐。【药理作用】一中枢神经系统地氟烷对中枢神经系统的抑制程度与用量有关，脑电图表现为脑皮质电活动呈剂量相关性抑制，但不引起癫痫样转变，也不

37、引起特别的脑电活动。二循环系统对安康志愿者，在把握呼吸维持正常的 PaCO2 条件下地氟烷和异氟烷一样降低血管阻力及平均动脉压，上升静脉压，此作用与剂量相关。与异氟烷不同的是浅麻醉(0.83MAC)下心率无明显变化，但在深麻醉时(1.24 和 1.66MAC)消灭与剂量相关的心率增加。在冠心病病人，地氟烷能抑制劈开胸骨的血压反响，从而保持正常的心脏指数及肺毛细血管楔压PCWP。三呼吸系统地氟烷抑制呼吸，削减分钟通气量、增加 PaCO2,并降低机体对PaCO2 增高的通气反响， 其抑制作用与剂量有关。但地氟烷对呼吸的抑制程度不如氟烷、异氟烷强，由此可通过观看 潮气量和呼吸频率的变化来估量麻醉的深

38、度。四毒性反响地氟烷是的在机体内生物转化最少的吸入麻醉药，在血和尿中所测到的氟离子浓度远小于其它氟化烷类麻醉药。Koblin 在小鼠试验中，先注射苯巴比妥后，分别吸入氟烷、异氟烷和地氟烷，结果说明氟烷组血浆和尿中氟离子浓度较比照组显著增高，异氟烷组轻度增 高，地氟烷组则无显著变化。Jones 同样用术前注射苯巴比妥的小鼠，以 1.2MAC 的氟烷、异氟烷和地氟烷麻醉 1h，24h 后觉察，氟烷组小鼠肝细胞肿胀、坏死，异氟烷组有轻度的肝细胞肿胀，而地氟烷则无显著的肝组织表现。【临床应用】1. 优点 血、组织溶解度低，麻醉诱导及糊涂快；在体内生物转化少，对机体影响小；对循环功能干扰小，更适用于心血

39、管手术麻醉；神经肌肉阻滞作用较其它氟化烷类吸入麻醉药强。2. 缺点 沸点低，室温下蒸气压高，需用特别的电子装置把握温度的蒸发器；有刺激气味；药效低，价昂。3. 麻醉方法由于地氟烷对气道的刺激性，临床上很少单独加氧气用于麻醉诱导。一般是先用静脉麻醉诱导后，单纯吸入地氟烷或加用 60%氧化亚氮进展麻醉。7、常用静脉麻醉药有那些临床药理特点？一、氯胺酮【分布与去除】氯胺酮呈高度脂溶性，约为硫喷妥钠的 510 倍，因而能快速透过血脑屏障进入脑内。静脉注射氯胺酮后 1 分钟，肌注后 5 分钟血浆药物浓度达峰值，脑血流量同时增加，促其在脑内 很快分布，患者快速入睡。然后，血浆药物浓度下降，脑内浓度亦降低。

40、随着氯胺酮从脑向其他器官和组织转移，这种再分布现象促使神志快速恢复。【中枢神经系统】氯胺酮是唯一具有冷静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。此药的分子量小，解离常数 pKa 接近生理 pH 值，且其脂溶性较高，故很快透过血脑屏障，在 30 秒内发挥作用。约 1 分钟作用达峰值，单次静脉注射2mg/kg 的麻醉持续时间为 1015 分。时效与麻醉剂量有关，静脉注射 0.5 mg/kg 只能使半数患者神志消逝，1 mg/kg 睡眠平均为 5.7 分，1.5 mg/kg 为 9.1 分， 2 mg/kg 达 10 分。再增大剂量，并不能使时效显著延长，副作用反而增多，可发生全身痉挛、抽搐。停药后 1530

41、 分定向力恢复，完全糊涂需 0.51 小时。氯胺酮的麻醉体征与传统的全麻药不同。单独注射氯胺酮时不像其他全麻呈类自然睡眠 状，而呈木僵状。麻醉期，病人颈部和肢体骨骼肌的张力增加，少数有牙关紧闭和四肢不自 主活动。这种表情冷淡、意识消逝、眼睛睁开、深度镇痛和肌张力增加的麻醉现象，一般称为类倔强状态或木僵状，系氯胺酮麻醉的特征。氯胺酮能增加脑血流，可导致颅内压与脑脊液压上升。脑代谢与脑氧代谢率CMRO2 亦随之增多。氯胺酮的麻醉性能与其旋光性质有关。临床应用系其对映体的外消旋合剂，含左旋者与右旋者各半，对心血管的影响与糊涂期的精神反响两者相像。但右旋氯胺酮较消旋氯胺酮或左旋异构体的麻醉性能强。【心

42、血管系统】氯胺酮对心血管的影响主要是直接兴奋中枢交感神经系统的缘由，在无自主神经把握时， 对心肌有直接抑制作用。【呼吸系统】氯胺酮对呼吸的影响略微。临床麻醉剂量时偶有短暂的呼吸抑制，假设呼吸道能保持通畅，一 般不需作关心呼吸，多能自行恢复，剂量过大，特别是老年人和小儿静脉注射速度过快时， 可消灭一过性呼吸暂停。氯胺酮具有支气管平滑肌松弛作用，此药与氟烷、恩氟烷一样能有效地预防试验性支气管痉挛。麻醉后唾液分泌增多，小儿尤为明显，不利于保持呼吸道通畅。【副作用与不良反响】糊涂期肌肉张力先恢复，局部病人5%45%有精神感动和梦幻现象，如谵妄、狂躁、呻 吟、精神错乱和肢体乱动，严峻者抽搐或惊厥。主观有

43、飘然感或肢体离断感。有时视觉特别， 如视物变形、复视或临时失明。偶有夜游现象。糊涂后精神病症常马上消逝，但有的数日或 数周后再发。四临床应用氯胺酮主要用于各种体表的短小手术、烧伤清创，以及麻醉诱导、静脉复合麻醉与小儿麻醉，亦可用于小儿冷静与苦痛治疗。禁忌证 高血压、颅内压上升、心肌供血不全和癫痫病人不宜应用。休克病人应在充分订正后麻醉。氯胺酮的防腐剂有的用三氯叔丁醇 chlorobutanol，此物具有神经毒性，故禁忌蛛网膜下腔注射。硬膜外腔注射也要慎重，因有可能误注蛛网膜下腔。二、丙泊酚丙泊酚disoprofol,diprivan,propofol，又名异丙酚，是一种型的快效、短效静脉麻醉药

44、，糊涂快速而完全，持续输注后无蓄积，为其他静脉麻醉药所无法比较。理化性质药代学【分布与去除】单次静脉注射丙泊酚后，由于在体内快速再分布，以及代谢与排泄，全血丙泊酚药物浓度很快下降。静脉注射诱导剂量 2mg/kg，达麻醉时的血药浓度为 25g/ml，血药浓度在1.5g/ml 以下糊涂。丙泊酚的初期分布半衰期为 28 分，按二室模型的争论显示，消退半衰期为 13 小时不等。但依据丙泊酚的特性，此药更适合于按三室模型描述。12丙泊酚具有很强的亲脂性，故注入体内后能快速而广泛地从血液分布到各器官和身体各 部位的组织中。开头时为快速分布相，继而为快速中间相，最终为缓慢地消退。在分布后的时相，丙泊酚浓度很

45、快下降，其平均t为 3545 分。全部患者均消灭缓慢的终止相，此相反映丙泊酚从血流灌注缺乏区域如脂肪组织向血液回流再排解体外的过程。丙泊酚到达峰效应的时间为 92 秒，故其起效很快。药效学【中枢神经系统】静脉注射丙泊酚诱导起效快速、经过平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用。【呼吸系统】丙泊酚对呼吸的影响与硫喷妥钠相像，注药后先有瞬间的呼吸急促，多不为人所觉察。然后呼吸呈轻度抑制，呼吸减浅、变慢，潮气量、每分通气量和血氧饱和度 SpO2均稍下降。但持续时间很短便恢复正常的呼吸，一般不用处理。【心血管系统】诱导剂量的丙泊酚对心血管系统有明显的抑制，可使动脉压显著下降。【过敏反响】丙泊酚乳剂不

46、刺激组胺释放，但有报告指出丙泊酚可引起类过敏样反响，与脂乳剂无关。这种病人多有过敏反响史，因此对药物有过敏反响的患者，宜慎用丙泊酚麻醉。【抗呕吐作用】亚催眠剂量的丙泊酚有明显的抗呕吐作用，一次静脉注射10mg 可用于处理手术后呕吐。【副作用与不良反响】诱导时最明显的副作用是呼吸与循环抑制，呼吸暂停现象较常见，并用阿片类药时呼吸暂停时间延长，且可增加丙泊酚降低动脉压的作用。其他的副作用还有注射点苦痛、肌阵挛与较少见的血栓性静脉炎。临床应用丙泊酚的作用时间短、在体内消退快、糊涂快速而完全，故单次注射适合于麻醉诱导及短小手术操作的麻醉冷静。持续输注静脉点滴或泵入适合于麻醉维持。8、肌松药分哪几类？各

47、有哪些代表药物。肌松药中除琥珀胆碱和氨酰胆碱为去极化肌松药外其余均是非去极化肌松药。依据化学构造肌松药可分为甾类和苄异喹啉类及胆碱酯类和非胆碱酯类。氯筒箭毒碱d-tubcurarine、氯二甲箭毒、阿库氯铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵和杜什氯铵均属苄异喹啉类，维库溴铵、罗库溴铵、瑞库溴铵、潘库溴铵和哌库溴铵均属甾类。分子构造中含胆碱酯构造的有琥珀胆碱、氨酰胆碱、杜什氯铵和米库氯铵等。依据肌松药的药效，肌松药可分成超短时效、短时效、中时效和长时效等4 类，肌颤搐25恢复时间短于 8min 钟的为超短时效肌松药如琥珀胆碱，在 820min 之间为短时效如米库氯铵和瑞库溴铵，在 2050min 之间为中时效，如阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵，超过 50min 的为长时效