2023年上半年XX市医疗保障局城乡居民大病医疗保障工作情况总结.docx

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1、2023年上半年xx市医疗保障局城乡居民大病医疗保障工作情况总结今年以来，X市医疗保障局在市委、市政府的领导下， 上级部门和各单位的帮助支持下，通过优化待遇结构、强 化价格管理、完善保障体系等多种举措，持续为民谋利， 城乡居民医保待遇，有序开展公共服务保障业务，坚持尽 力而为、量力而行，应保尽保、保障基本，特别是大病保 险待遇显著提升，住院费用报销比例提高、大额医疗费用 负担减轻成为参保患者切身感受，广大参保群众认同感更 高、获得感更强。通过强化基本医疗保险、大病保险、医 疗救助综合保障，进一步减轻参保群众和大病患者医疗费 用负担。现将2023年上半年居民大病工作开展情况报告如 下：一、扎实推

2、进大病政策，提高保障水平自成立医疗保障局医疗开始实施市级城乡居民基本医 疗保险统筹以来，我市严格执行X市人民政府办公室关于 印发x市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实 施方案（试行）的通知、X市统一城乡居民基本医疗保 险和大病保险保障待遇实施细则（试行）及相关文件要 求，享受全市统一的城乡居民基本医疗保险门诊和住院待 遇政策。以保大病、保住院为目标，着力提高基本统筹和 大病统筹报销比例。基本医保统筹报销部分，一方面降低 住院起付标准，住院费用统筹报销起付线由原来每次住院 1000元调整为年度内首次在基层医疗机构住院500元、在 二级及以上医疗机构住院1000元，第二次住院起降低 50

3、%；另一方面上调分段支付比例，参保对象经规范转诊 在市外二级医疗机构住院的，由个人自付5%后，发生的医 保制度内费用报销比例按不同分段分别提高10个百分点和 20个百分点。围绕待遇提高印制宣传折页3万份，结合医 保宣传“六走进”前往村（社区）面向参保群众开展宣 讲，提高政策知晓率。大病医保统筹报销部分，扩大大病 保险累计计算范围，参保对象所用乙类药品的个人先行自 付费用纳入年度大病报销累计，与过去相比，参保对象能 够更早享受大病保险报销待遇，从而提高整体待遇水平。二、扎实做好城乡居民大病保险稳固大病保险保障能力。按照省市相关文件要求完善 大病保险保障政策，大病保险起付线调整至上年全省居民 人均

4、可支配收入的50%左右。大病保险最低合规费用段支 付比例稳定在60%左右。2022年全市享受居民大病保险补 偿的参保患者共计X6250人次，医保系统结算大病保险基 金1x3x3.11万元，大病保险合规费用报销比例61.52%。精 细管理，降低就医成本。以量换价，降低药品和耗材价 格。紧盯医疗费用源头，组织20家医疗机构落实和续签x 批次药品、x批次高值医用耗材集中带量采购，涉及255个 药品品种和22种耗材，一些常用药降价超过xO%,常用耗 材中的眼科人工晶体类平均降价3x%、心脏起搏器平均降 价60%；葛村村民朱先生因急性心肌梗死在x市人民医院 住院治疗，使用的33个耗材中有21个是集采品种

5、，其中3 个冠脉支架总价格降幅xl.75%,总耗材费用较集采前减少 1.2万元，参保群众切实享受集采红利。经统计，全市20 家医疗机构仅参与第一批国家药品集中带量采购就节省医 保基金X40万元。创新服务，满足特病患者用药需求。落 实国家谈判药“双通道”管理机制，将国家谈判药品中174 种临床价值高、特殊重大疾病患者急需、替代性不高的品 种及创新药品实行定点医疗机构和定点零售药店两个渠道 管理，优先将部分使用周期长、疗程费用高的药品实现单 独支付政策；择优确定3家定点医疗机构和3家定点零售 药店为“双通道”药品定点医药机构，参保人员在“双通 道”管理定点医药机构发生的符合规定的费用，不设起付 线

6、，职工医保基金报销70%、居民医保基金报销60%；推 动“双通道”审核业务关口前移，在市人民医院等5家定 点医疗机构实现“双通道”药品申请认证、定期评估、就 医购药、结算报销一站式服务模式，有效解决特殊重大疾 病患者跑腿烦恼。三、不断打造医保优质窗口医保服务大厅严格按照“六统一”的服务路径和“四最”的服务标准，通过综合柜员制，实现” 一窗通办、一 次性告知和最多跑一次”的服务目标，积极地向每一位参 保群众讲解医保相关政策，认真解答提出的各种提问，努 力做到不让一位参保群众带着不满和疑惑离开。我局为提 升窗口服务质量和效率，采取多种办法抓窗口队伍建设： 一是坚持日常学习促业务。凡是上级医保部门下

7、发的文 件，窗口人员都要及时学习，通过不断学习新的政策，熟 练掌握业务知识，杜绝在办理业务过程中因理论知识和工 作流程掌握不到位造成差错。二是选派窗口人员外出学习 礼仪。从着装规范、文明用语、眼神表情等细节入手，塑 造医保人的良好形象，达到提升整体窗口服务水平。三是 树牢廉洁意识。我局利用周五例会，集中观看警示教育 片，以杜绝工作人员“吃拿卡要”、“勾结黑中介”、“脸难看、话难听、事难办”、“怕、慢、假、庸、散” 等窗口腐败问题。四是医保窗口持续开放，7天不间断服 务。在新农合管理中心刚成立时就设有医保窗口，无论周 末还是节假日均有工作人员值班，至今依然如此，并且上 午推迟半小时下班，下午提前半小时上班。确保参保群众 在就医、结算遇到困难时，医保窗口能够及时给予解决问 题。