改良血液透析方法在重症肾综合征出血热治疗中的应用.docx

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1、改良血液透析方法在重症肾综合征出血热治疗中的应用摘要目的：通过分析临床病例，探讨改良血液透析方法在重 症肾综合征出血热治疗中的意义及策略。方法：98例患者应用血液 透析治疗，匀速超滤组51例，阶梯超滤组47例，对两组治疗前血浆 总蛋白、白蛋白、血尿素氮、血肌酎、心肌坏死标志物、转氨酶等指 标进行对比分析，分析不同治疗方法之间的差异。结果：与匀速超滤 组比较，阶梯超滤组低血压、肌肉抽搐疼痛等并发症发生率低，出院 时血尿素氮及血肌酎值低，肾功能恢复好，差异均有统计学意义(均 P关键词肾综合征出血热；急性肾功能衰竭；血液透析中图分类号R459. 5 文献标识码A 文章编号1673-7210 (201

2、1) 11 (a) -040-03Application of improved hemodialysis method in treatment of severe hemorrhagic fever with renal syndromeTIAN XiantangDepartment of Nephrology, the Central Hospital in Weinan City, Shaanxi Province, Weinan 714000, ChinaAbstract Objective: To explore the significance and strategies of

3、 the improved hemodialysis method in the treatment of severe hemorrhagic fever with renal syndrome by analyzingclinical cases. Methods:98 patients were given thehemodialysis treatment, among whom 51 patients were selected as the constant velocity ultrafiltration group and 47 patients were selected a

4、s the step ultrafiltration group. The plasma total protein, albumin, blood urea nitrogen, serum creatinine, cardiac enzymes, transaminase and other indicators of the two groups before treatment were analyzed comparatively and the differences between the two treatment methods were analyzed. Results:

5、Complications such as incidence rates of low blood pressure, muscle twitches and pain of the step ultrafiltration group were significantly lower than those of the constant velocity ultrafiltration group, blood urea nitrogen and serum creatinine values when discharged of the step ultrafiltration grou

6、p was significantly lower than that of the constant velocity ultrafiltration group, and renal function recovery of the step ultrafiltration group was significantly better than that of the constant velocity ultrafiltration group (all PKey words Hemorrhagic fever with renal syndrome; Acute renal failu

7、re; Hemodialysis渭南市地处关中东部，是肾综合征出血热(HFRS)高发区。少尿 期是该病的极期，即最重的时期，该期病死率极高。合理治疗少尿期， 是减少死亡率的关键。我院血液透析室自2002年以来，共透析该类患者98例，现将结果报道如下:1资料与方法1. 1 一般资料选取我院2002年1月2011年6月HFRS出现急性肾功能衰竭(AFR) 接受血液透析(HD)的患者98例，按照透析方式分为匀速超滤组(51 例)和阶梯超滤组(47例)。其中，男68例,女30例；年龄(51.711.8) 岁；透析前病程610 d,平均8 d；少尿天数平均3. 8 d；治愈患者 透析次数410次，平均5

8、. 8次；98例均表现为少尿型AFR。诊断HFRS 依据：居住或到过疫区，临床症状、体征及血小板减少、尿蛋白阳性、 出血热抗体阳性等，确诊为HFRSo透析指征：凡有以下任何一项者 即给予血液透析治疗：3 d以上少尿或2 d以上无尿；血肌酎442mol/L,血尿素氮21. 4 mmol/L；水潴留，出血倾向，精神神经 系统异常;血钾6. 5 mmol/L；血HC03-1.2方法透析机采用德国费森尤氏公司生产的4008B透析机或布朗公司 生产的血滤机，透析液采用低钾碳酸氢盐透析液，抗凝剂用低分子肝 素钙，根据出血及凝血功能情况给予个体化剂量或无肝素透析，随凝 血功能恢复，逐渐增加低分子肝素钙剂量。

9、血流量200250n)l/niin, 透析液流量500 ml/min, F6透析器。自股静脉留置两腔管建立血液 通路，诱导透析期每日1次，之后隔日1次，根据肾功能恢复情况， 于多尿期，一般血肌醉能稳定低于250 nmol/L时停止透析。对于全 身水潴留较重，预计超滤率较大的47例采用阶梯超滤(透析时每30 min或1 h设置1次超滤率，并阶梯样递减，确保超滤率在安全范围 内）治疗，51例采用匀速超滤者作为对照。两组患者均给予补液、 扩张血管、纠正电解质紊乱及维持体液平衡、补充蛋白、输血、抗感 染等基础治疗。收集透析前及出院时血尿素氮（BUN）、肌酎（CREA）、 乳酸脱氢酶（LDH）、谷丙转氨

10、酶（ALT）、血浆总蛋白（TP）、血浆白 蛋白（ALB）等指标。1. 3统计学方法采用STATA SE 9.2统计学软件进行统计分析，计量资料数据以 均数土标准差（x土s）表示,两组样本之间比较采用独立样本t检验。 计数资料比较采用X2检验。以P2结果2.1 两组患者透析前各项实验室指标比较两组患者透析前均有明显低蛋白血症，乳酸脱氢酶升高，谷丙转 氨酶升高，尿素氮及血肌酎重度升高，两组比较，差异无统计学意义 （P0. 05）o 见表 1、2o2.2 两组患者出院时血尿素氮及肌酎比较出院时阶梯超滤组尿素氮及肌酎值低于匀速超滤组，两组比较, 差异有统计学意义（P2.3 两组患者超滤量及并发症发生率

11、比较阶梯超滤组与匀速超滤组比较，超滤量多，低血压、肌肉抽搐疼 痛的发生率低，差异有高度统计学意义（P0.05）。见表3。3讨论肾综合征出血热基本的病理变化是全身小血管和毛细血管的广 泛性损伤，肾脏、心脏、脑垂体等器官的严重出血和坏死。蛋白向血 管外漏是导致低蛋白血症的重要原因之一2。重症患者常导致急性 肾功能衰竭，以少尿型AFR占绝大多数，少数表现为非少尿型AFRO 非少尿型AFR的发病机制与肾小管的损害程度较少尿型轻有关，但有 浓缩功能障碍，虽然肾小球滤过功能降低，但肾小管浓缩功能亦不足, 故尿量相对较多，此类患者病情轻，预后好3。本文所选病例均为 少尿型AFR。本文观察结果显示，两组患者透

12、析前血浆蛋白明显减低， 血中BUN、CREA、LDH、ALT等均明显升高，治疗前两组之间各指标比 较,差异无统计学意义（P0.05）,提示为全身多脏器功能损害，病 情程度无差异。HFRS患者的少尿期处于急性肾功能衰竭的持续状态， 其病理生理特点有：ni型变态反应仍在继续，免疫复合物呈高浓度 阳性反应；患者常表现为低蛋白血症，稀释性低血钠、低血氯，血 钾以低为主，出现代谢性酸中毒时血钾升高；全血黏度升高，引起 血流黏滞,红细胞变形能力减弱，微循环障碍;凝血功能继续受损， 血小板处于低谷；少尿期分解代谢亢进，氮质血症进展迅速，可出 现高血容量综合征、酸中毒、电解质紊乱等严重并发症。血液透析作 为非

13、特异性的治疗手段对于上述病情改变具有积极的治疗意义，它可 以缓解或控制急性肾功能衰竭的严重并发症，改善预后4-5。据以 上理论可见：少尿期既可以因低蛋白血症、低血钠、低血氯等而导致 血容量的不足，也可以因分解代谢亢进及水潴留等而导致高血容量。 据此推测：每次透析的前段可能主要以高血容量为主，相反在后期, 随着水及毒素的清理，酸中毒的部分纠正则以低血容量为主。有效循 环血容量不足、超滤量或超滤率过高等是HD中低血压的根本原因； 而低血压和过度超滤可以导致肌肉痉挛抽搐6。血透中血容量的变 化取决于超滤率和血管内再充盈率之间的平衡，后者又与患者的容量 状态、心血管状况、血浆总蛋白、血红蛋白等有关。H

14、FRS患者透析 后期血容量相对前期减少，全身状态差，心功能差，血浆总蛋白、血 红蛋白低，血管内再充盈率也必然低。如果超滤率相对过高，超过组 织间液对血浆再充盈率，导致低血压或肌肉痉挛发生7。阶梯超滤 组与匀速超滤组对比，超滤量大，差异有高度统计学意义(P综上所述，与匀速超滤组比较，阶梯超滤组透析中低血压、肌肉 抽搐疼痛发生率小，肾脏功能恢复更好，建议推广应用。参考文献1马鸿杰,刘梅.临床血液透析学M.天津:天津科学技术出版 社,2001:67.2杨为松.肾综合征出血热国.北京：人民军医出版 社，1999:86-88.3庄茂源,纪淑琴,崔荣秀.肾综合征出血热患者非少尿型急性 肾功能衰竭63例临床

15、分析J.陕西医学杂志,2003, 32(6) :510.4陈永平,卢明芹,王绿萍.肾综合征出血热急性肾功能衰竭的 血液透析治疗J.中国人兽共患病杂志，1999, 15(3) : 111, 117.5黄星.136例维持性血液透析患者临床分析J.内 科,2009,4(5) : 727-728.6梅长林，叶朝阳.实用透析手册M.北京：人民卫生出版 社，2006:147-152.7林赞，叶春.两种常见超滤模式在血液透析低血压中的应用 J.四川医学,2006, 27(12) : 1263.8关广聚.临床血液净化学M.济南：山东科学技术出版 社，2003:136.9马大庆，吕春燕，吴华芬.血液透析时低血压对急性肾功能衰 竭患者肾功能恢复的影响J.中国危重病急救医 学，1999, 11(4) : 243-244.(收稿日期:2011-09-01)