：嗜铬细胞瘤和交感副神经节瘤围手术期管理.docx

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1、最新：嗜铝细胞瘤和交感副神经节瘤围手术期管理背景嗜铭细胞瘤和交感副神经节瘤(PPGL)是罕见的神经内分泌肿瘤,分别起源 于肾上腺髓质嗜络细胞组织和胸腹部肾上腺外交感副神经节。PPGL有能 力产生和释放过量的儿茶酚胺进入循环。但是，头颈部区域的副神经节瘤 (HNPGL)具有副交感神经起源，通常不产生儿茶酚胺【WHO第五版PPGL 病理见公众号内链接：Head Neck Pathol. 2017;11(1):88-95】。PPGL几乎可发生于任何年龄,平均诊断年龄为51 16岁，嗜铭细胞瘤和 交感神经副神经节瘤的年龄标准化发病率分别为0.46和0.11/100 , 000 人年EurJ Inter

2、n Med. 2018;51:68-73。遗传倾向起着重要的作用, 主要来自以下发现的提示:约40%的所有PPGL患者携带种系突变，另有 30%在迄今鉴定的20多个易感基因之一中具有体细胞突变【Nat Rev Cancer. 2014;14:108-109 ; Nat Rev Endocrinol. 2017;13:233-247 ; Cancers (Basel). 2019;11:1070o这些年来，PPGL的临床表现发生了深刻的变化。如今，由于DNA突变 筛查计划和揭示PPGL的成像技术的广泛使用，大多数PPGL新病例在症 状前阶段意外被发现(意外瘤)JAMA. 2012;307:240

3、0-2409 ; J ClinEndocrinol Metab. 2019;104:1386-1393 ; Eur J Endocrinol.Anaesth.1984;56(10):11791这可以解释为口服和静脉内给药后如肾上 腺素能受体的拮抗作用比cd肾上腺素能受体的拮抗作用更有效，二者的比 例分别为 3:1 和 7:1 Pharmacotherapy. 1983;3(4):193-219o术前目标通常的做法是在a肾上腺素能受体阻滞剂治疗期间使用高钠饮食，并在术 前最后24小时内给予1-2升生理盐水【Neth J Med. 2006;64:290-295 ;J Clin Endocrino

4、l Metab. 2007;92(11 ):4069-4079 ; J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915-1942L其基本原理是降低术前直立性低血压 和术后低血压的风险。然而，支持这一方法的证据有限【N Engl J Med. 1960;262:393-396 ; Br J Anaesth. 1977;49(10):991-998 ; J Urol. 1974;111 (6):715-721 o最近,在一项对嗜铭细胞瘤或非功能性肾上腺肿 瘤患者进行肾上腺手术期间食管多普勒监测的小型研究中，容量不足的概 念受到了挑战Surg Endosc. 2020;

5、34:368-376】。关于最佳术前血压和心率目标没有共识，因为缺乏随机比较研究。先前已 提出坐位血压目标 130/80 mmHg和直立收缩压90 mmHg J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915-1942】。最后一项建议已得至I证实， 即术前站立时收缩压 90 mmHg的患者术中血流动力学更不稳定【J Clin Endocrinol Metab. 2019. doi: 10.1210/clinem/dgz188 ; J Clin Endocrinol Metab. 2010;950:678-685。建议的坐位和直立位心率目标值分别为 60-70 bp

6、m 和 70-80 bpm J Clin Endocrinol Metab.2014;99(6):1915-1942o应避免的药物有几种药物与诱发嗜络细胞瘤危象有关J Clin Endocrinol Metab.2014;99（6）:1915-1942 ; Drug Saf. 2007;30（11）:1031-1062o此类观 察结果主要基于病例报告，这通常会妨碍确定特定药物的使用与疑似不良 事件之间的直接因果关系。不过 最好避免在PPGL患者中使用这些药物。 在没有替代治疗的情况下，这些药物应仅在充分阻断a肾上腺素能受体后 给药。某些药物引起嗜络细胞瘤危象的机制各不相同，包括直接或间接（即

7、通过组胺）刺激儿茶酚胺释放、直接刺激婚上腺素能受体或阻断B肾上腺素 能受体、抑制去甲肾上腺素再摄取或干扰儿茶酚胺代谢。应避免的药物类 别有【J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915-1942 ; ClinEndocrinol (Oxf). 2015;83(5):622-628:多巴胺D2受体拮抗剂（如甲氧氯普胺、氟哌利多/ droperidol）拟交感神经药（如麻黄碱/ ephedrine、右苯丙胺/ dexamphetamine）一些火肾上腺素能受体阻断剂（如拉贝洛尔）阿片类镇痛药伎口吗啡、曲马多）去甲肾上腺素再摄取抑制剂，包括三环类抗抑郁药（如阿米替

8、林、丙咪嗪/imipramine）s5-羟色胺再摄取抑制剂（如帕罗西汀、氟西汀）、单胺氧化酶抑制齐I （反苯环丙胺/tranylcypromine,马氯贝胺/ moclobemide）皮质类固醇（如地塞米松、泼尼松X麻醉管理中应避免使用的药物概述将在下文更详细地讨论。嗜铭细胞瘤危象的处理出现嗜铭细胞瘤危象（即严重血流动力学不稳定伴器官衰竭）的患者，应在 手术切除PPGL之前首先进行强化医学稳定治疗Clin Endocrinol （Oxf）. 2014;80:13-22】。紧急切除PPGL与高围手术期发病率和死亡率相关， 因此应尽可能避免J Clin Endocrinol Metab. 2013

9、;980:581-591】。 在心源性休克的情况下，医疗稳定有时可能需要非药物措施，例如使用主 动脉内球囊泵或体外膜肺氧合【J Clin Endocrinol Metab. 2013;98（2）:581-591 ; Endocrine. 2014;45（3）:469-478o对于出现嗜铭 细胞瘤危象的患者，药物治疗是医疗稳定的主要手段。治疗的初始目标是 通过静脉注射降压药物控制高血压，起效迅速且持续时间相对较短，从而 实现有效剂量滴定Am J Cardiovasc Drugs. 2003;3(1):21 -31. ; Prim Care. 2008;35(3):475-87, vi.o关于嗜铭

10、细胞瘤危象的药物治疗尚无循证 指南。文献中描述了几种药物，表2中提到了一些更常推荐的药物。酚妥 拉明是一种竞争性c(1和o2肾上腺素能受体拮抗剂，仅适用于治疗嗜络细 胞瘤诱导的高血压以及预防或治疗去甲肾上腺素静脉给药或外渗后的皮 肤坏死。冠心病患者禁用。乌拉地尔是一种竞争性cd肾上腺素能受体拮抗 剂，对5-羟色胺5-HT1a受体具有中枢激动作用J Hum Hypertens. 200923(9):605-609。与酚妥拉明相反,它不会引起反射性心动过速, 因此也可用于冠状动脉疾病患者。在一类钙通道拮抗剂中，尼卡地平被最 广泛地用于控制嗜铝细胞瘤患者的高血压。或者，可给予丁酸氯维地平 (clev

11、idipine butyrate),一种超短效第三代二氢叱B定J Cardiothorac Vase Anesth. 2012;26(3):526-531o氯维地平是一种由大豆油和蛋黄磷 脂制成的脂质乳剂。因此，不应给予对大豆、大豆制品、鸡蛋或鸡蛋制品 过敏的患者以及脂代谢明显不足的患者。硝普钠是一氧化氮供体和有效的 动脉和静脉血管扩张剂【J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014;30(4):462-471o除在短时间内或在低输注速率下使用例如， 2p g/kg/分钟时，它可能会导致氧化物蓄积和严重毒性。如果10分钟后血 压未得到充分控制，应立即停止给药,最大推荐

12、速度为10pg/kg/分钟。 硝酸甘油(三硝酸甘油)也是一氧化氮供体，是主要的静脉血管扩张剂，与 硝普钠相比，其在降低动脉压方面的起效稍慢。然而，当伴有缺血性心脏 病时，硝酸甘油可能发挥更大的作用，因为它通过扩张侧支血管和抑制冠 状血管痉挛来增加冠状动脉血流量。相反，硝普钠可能通过其对舒张动脉 压的更大作用减少冠状动脉灌注，这可能诱发冠状动脉内盗血 (intracoronary steal) BJA Educ. 2016;16:153-158O硫酸镁是一种血 管扩张剂，通过多种机制发挥作用。抑制肾上腺髓质儿茶酚胺释放，阻断 a肾上腺素能及L型钙通道受体Anesth Analg. 2004;99

13、(3):680-6 ; BrJ Anaesth. 1989;62:616-623 ;Anesthesiology. 2011;114(4):971-993O 静脉注射硫酸镁可与其他速效降压药物有效结合。此外，硫酸镁可降低围 手术期房颤的风险，可用于治疗长QT综合征患者的尖端扭转型室性心动 过速”【Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(6):852-872 ; Europace. 2006;8(9):746-837o硫酸镁的抗心律失常机制尚不完全清楚，但预防或 纠正低镁血症以及拮抗L型钙通道受体可能有所帮助。快速性心律失常最 好用短效药物治疗，如艾司洛尔，一种3选择性

14、肾上腺素能受体阻滞剂【J Cardiothorac Anesth. 1987;1 (6):554-558 ; Am J Health Syst Pharm. 2011;68(2):130-134俵 2)。建议的步骤需要根据合并症等进行个体化，另见正文【Rev Endocr Metab Disord. 2003;4:121-128 ; J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915-1942 ; J Cardiothorac Vase Anesth. 2002;16(3):359-369; J Cardiothorac Vase Anesth.2017;31 (

15、4):1427-1439 ; J Clin Endocrinol Metab. 2019. doi: 10.1210/clinem/dgz188; J Clin Endocrinol Metab.2007;92(11):4069-4079 ; Drug Saf. 2007;30(11):1031-1062 ;Endocrine. 2014;45(3):469-478 ; Prim Care. 2008;35(3):475-87, vi. ; JCardiothorac Vase Anesth. 2012;26(3):526-531 ; BJA Educ. 2016;16:153-158 ; C

16、lin Pharmacokinet. 1984;9(2):136-156 ; World J Surg. 2013;37(5):1141-11461 a检查是否有足够的疼痛治疗和麻醉深度b还包括快速性心律失常的预防和治疗c如果是产生去甲肾上腺素的肿瘤，则在肿瘤操作前给予2 mgd持续输注24小时后可能出现快速耐药性e如果是产生肾上腺素或多巴胺的肿瘤,则在肿瘤操作前给予20 mg 麻醉管理麻醉管理的目的是在手术过程和术后阶段提供最佳的血流动力学稳定性。 这里将讨论一些一般性的方面。其他文献描述了更详细的信息【J Cardiothorac Vase Anesth. 2002;16(3):359-3

17、69 ; J Cardiothorac Vase Anesth. 2017;31(4):1427-1439o建议术前服用抗焦虑药物。全身麻醉 用于术后疼痛控制，可联合或不联合硬膜外麻醉。除了美国麻醉师协会规 定的标准监测系统外，还应进行动脉内血压测量。建议使用中心静脉导管, 心功能不全患者可考虑肺动脉监测和经食管超声心动图检查。丙泊酚常用 于诱导，也可用于全凭静脉麻醉。或者，七氟醛可用于维持麻醉。其他吸 入剂如异氟醛、安氟醛和一氧化二氮也已有给药报告，并显示是安全的。 相反，不应使用地氟醒/ desflurane ,因为它可能导致交感神经系统激活 伴有高血压和心动过速【Anesthesiolo

18、gy. 1993;79:444-453】。通过 使用芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼/sufentanil等阿片类药物实现镇痛。可 以安全使用的神经肌肉阻断剂是维库滨铁/ vecuronium和罗库漠钱/ rocuroniumo几种麻醉剂禁用俵3),因为它们具有刺激肥大细胞释放组 胺的能力，这可能会促使儿茶酚胺从PPGL中释放【Drug Saf. 2007;30(11):1031-1062o血管活性药物、抗心律失常药和容量疗法用 于纠正血流动力学波动。确保足够的麻醉深度对减轻血流动力学不稳定性 也很重要。对即将到来的血流动力学不稳定的预测要求外科医生和麻醉师 之间进行最佳沟通，尤其是在儿茶酚胺水平出

19、现较大波动的高风险时刻, 例如切开、肿瘤操作或引流肿瘤的大静脉结扎。如表2所述，可通过静脉 注射速效降压药纠正手术期间的高血压。通常，2种或更多种血管扩张剂 的组合以逐步方式给药，以将血压保持在目标范围内。夹闭主要引流静脉或切除肿瘤后，血压可能会突然下降。潜在的影响因素 是循环内源性儿茶酚胺水平突然降低，导致急性外周动脉血管舒张和静脉 容量增加，*肾上腺素能受体慢性下调，术前给予a-肾上腺素能受体阻断 剂的残留效应和出血。治疗包括容量治疗、停用血管扩张剂和给予血管加 压药如去甲肾上腺素、苯肾上腺素或特利加压素/ terlipressine (表4)o 参考文献J Cardiothorac Va

20、se Anesth. 2002;16(3):359-369 ; J ClinEndocrinol Metab. 2019. doi: 10.1210/clinem/dgz188 ; J Cardiothorac Vase Anesth. 2017;31 (4):1427-1439 ; BJA Educ. 2016;16:153-158 术后监测和并发症术后即刻(通常与PPGL手术相关)的主要并发症为低血压、低血糖和意外 发生的肾上腺功能不全。低血压的发生通常从手术室肿瘤切除后开始，术 后可能持续24-48小时。治疗包括静脉注射液体和血管活性药物(表4)o 有人认为，与多沙理嗪相比，术前使用酚节

21、明伴有较高的术后低血压风险 【Cleve Clin J Med. 1990;57(7):613-617 ; World J Surg.2002;26(8):1037-10421然而，在PRESCRIPT研究中，这两种药物的 术后低血压风险并无差异J Clin Endocrinol Metab. 2019. doi: 10.1210/clinem/dgz188o低血糖是另一种典型的术后并发症，报告的 发生频率在 4.2%-43%之间Surgery. 2014;156(6):1404-1408 ; Int J Urol. 201926(2):273-277。儿茶酚胺对葡萄糖代谢有多种作用，包括分

22、别通过激活和cd肾上腺素能受体抑制胰岛素分泌和刺激胰高血糖素分 泌，以及通过激活俄肾上腺素能受体刺激糖原分解、糖异生和有氧糖酵解 Crit Care Med. 2007;35(9 Suppl):S508-S518 ; Arch Pharmacol.2004;369:179-183。因此,PPGL切除术后儿茶酚胺水平的突然下降可 能导致糖原贮量减少时出现反弹性高胰岛素血症。术后前24小时内需要 经常测量血糖浓度，并通过静脉注射葡萄糖恢复低血糖。急性肾上腺功能 不全会在双侧肾上腺切除术后或既往对侧肾上腺手术的单侧肾上腺切除 术后发生，除非保留皮质的手术成功。如果医疗团队尚未认可这种情况下 围术期糖

23、皮质激素承保的明确适应症，则患者有发生阿狄森危象的高风险。 对治疗有抗性的低血压合并低血糖应增加术后急性肾上腺功能不全的可 能性，在采集血样以紧急测定血浆皮质醇后，需要立即使用糖皮质激素进 行治疗。争议和不确定领域支持PPGL患者术前使用包括a肾上腺素能受体阻滞剂在内的降压药物的 证据水平相对较低，且主要基于观察性研究和专家意见。事实上，没有针 对该受试者的随机安慰剂对照试验。这种缺乏有力证据的情况导致一些研 究者质疑使用a-肾上腺素能受体阻滞剂进行术前治疗的推荐做法。描述接 受婿上腺素能受体阻滞剂预处理的PPGL患者与未接受预处理的患者的 几项比较研究表明，这些药物没有获益，甚至可能通过增加

24、直立性低血压 和术后低血压的风险而有害【Br J Anaesth. 2017;118(2):182-189 ;J Urol. 1999;161 (3):764-767 ; Cleve Clin J Med. 1990;57(7):613-617 ; Br J Surg. 2020;107(2):e170-e178 ; Surg Endosc. 2020. doi: 10.1007/S00464-020-07439-1 0然而，无一例外，这些研究在设计上 具有回顾性，并显示出若干方法学缺陷。分配偏倚不可避免地在每项研究 中发挥重要作用，因为是否启动a肾上腺素能受体阻断的决定可能会受到 疾病严重程

25、度、患者年龄或一般健康状况的影响。混杂也可能是由于缺乏 基因型、分泌谱、肿瘤大小和位置等各种特征的分层所致，鉴于PPGL患 者之间存在较大的异质性，这些特征是需要考虑的重要因素。这些研究均 未定义术前血压目标，也未提供a-肾上腺素能受体阻滞剂剂量滴定方案的 详情。此外，a-肾上腺素能受体阻滞剂的剂量未予说明J Urol. 1999;161 (3):764-767 ; BrJ Surg. 2020;107(2):e170-e178,或可能太 低而不能达到最佳功效。例如，在Groeben等的研究中，多沙嘤嗪的平 均日剂量为 11 mg Br J Anaesth. 2017;118(2):182-1

26、89,远低于 PRESCRIPT研究中每天服用40 mg的平均剂量【J Clin Endocrinol Metab. 2019. doi: 10.1210/clinem/dgz188o止匕夕卜，在该研究中，近 40%未接受a肾上腺素能受体阻滞剂治疗的受试者实际上接受了一种或多 种降压药物的治疗BrJ Anaesth. 2017;118(2):182-189O根据其作用模式的性质，术前a-肾上腺素能受体阻滞剂治疗可缓解症状, 并有望降低手术前等待期心血管并发症的风险。虽然这种有益的心血管作 用似乎是合理的，但没有明确的文献数据支持这一观点。另一个要讨论的问题是，哪一个临床变量最能反映使用降压药物

27、进行术前 治疗的疗效。最好是与临床相关的结局，如心血管发病率或死亡率。就 PPGL而言，由于目前围术期并发症的风险较低，需要对不切实际的大量 参与者进行研究，以证明两种药物治疗方案之间的硬性临床终点发生率存 在显著差异。因此，手术期间和术后前24-48小时的血压模式常被选为替 代终点。然而，仅术中血压水平并不能充分反映血流动力学不稳定的程度。 应当认识到，麻醉师经过专门培训，可将血压和心率维持在特定目标范围2019;181 (4):409-420L而有报道约7%的肾上腺意外瘤最终证实为 PPGL Eur J Endocrinol. 2016;175(2):G1-G34oPPGL的临床表现具有高

28、度异质性。高血压可能是持续性的或阵发性的， 而17%-32%的患者血压保持正常【Eur J Endocrinol. 2019;181 (4):409-420; J Clin Endocrinol Metab.2013;98(3):1100-1106o头痛、出汗和心悸是最常见的主诉，但只有少 数PPGL患者出现这种典型的三联征Eur J Endocrinol. 2019;18日4):409-420】。PPGL最担心的是发展危及生命的心血管事件, 这可能导致显著的发病率和死亡率【Eur J Endocrinol. 2015;173:757-764 ; Clin Endocrinol (Oxf).

29、2014;80(1):13-22o这些 所谓的嗜铭细胞瘤危象的病理生理学在很大程度上可以解释为暴露于对 各种刺激作出反应的儿茶酚胺水平的阵发性高峰值，导致急性血压升高、 血管收缩、心肌细胞功能障碍和促动脉粥样硬化血栓形成J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(3):1100-1106 ; Fundam Clin Pharmacol. 2010;24:539-546o通过证明肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺的。-甲基化游离代谢产物的 血浆或尿水平升高，具体分别对应甲氧基肾上腺素、去甲肾上腺素和3- 甲氧基酪胺等升高，由此对PPGL进行生化诊断。一般而言，血浆甲氧基 肾上腺

30、素升高超过上限参考水平的两倍或有报道2种或2种以上代谢产物 升高高度提示 PPGL Genetics, diagnosis, management and future 内，并在血流动力学偏离目标范围时立即给予静脉输液、血管活性药物或 抗心律失常药。因此，不仅血压和心率，而且静脉输液量和手术期间给予 的血管活性药物量都反映了血流动力学不稳定的程度。多项研究表明，血 流动力学不稳定与围术期不良事件的高风险有关【Ann Surg Oncol. 2015;22(13):4175-4180 ; J Anesth. 2018;32(2):167-173 ; Ann Surg. 2018;267(6):1

31、084-1092o但是，对血流动力学不稳定性的定义没有一 致意见，这影响了该主题研究的比较。最近开发的评分系统可能有助于量 化血液动力学不稳定性的程度【Eur J Anaesthesiol. 2019;36(4):290-296o值得注意的是,质疑使用a-肾上腺素能受体阻滞 剂进行术前治疗的价值的研究均未使用预先定义的麻醉管理方案，也未提 供有关静脉输液和血管活性药物需求的详细信息【Br J Anaesth. 2017;118(2):182-189 ; Br J Surg. 2020;107(2):e170-e178 ; J Urol. 1999;161 (3):764-767 ; Cleve

32、 Clin J Med. 1990;57(7):613-617o使用a-肾上腺素能受体阻滞剂治疗也有一些缺点。患者可能会出现鼻塞或 直立性低血压等副作用。使用这些药物可能与术中低血压的高风险相关。 例如，在PRESCRIPT研究中，73%-82%的患者出现平均动脉压 60 mmHg 【J Clin Endocrinol Metab. 2019. doi: 10.1210/clinem/dgz188O在 Groeben 等的研究中，38%的无oc肾上腺 素能受体阻滞的患者出现低血压BrJ Anaesth. 2017;118(2):182-1891 但是，在比较这些研究的结果时需要谨慎，因为研究设

33、计中存在上述主要 差异。如果有什么不同的话，它表明在不使用a肾上腺素能受体阻滞剂的情况下也会发生低血压。值得一提的是，在有专门和经验丰富的医疗团队的专门中心进行的研究表 明，在PPGL患者中可以省略使用婿上腺素能受体阻滞剂的术前治疗。 在PPGL管理经验较少的中心是否也能取得这些优异的成绩还有待观察。 关于现代医学中术前a肾上腺素能受体阻断的临床价值的争议，只能通过 设计良好的安慰剂对照试验来解决。在此之前，建议遵循(美国)内分泌 学会的指南，即所有激素功能性PPGL的患者都应接受术前阻滞，最好使 用a肾上腺素能受体阻滞剂【J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6)

34、:1915-1942o鉴于这些药物的长期临床经验、其靶向作用模 式以及表明可安全省略这些药物的研究的若干方法学缺陷，该建议在今天 仍然适用。一个不确定的领域是术前治疗的目标，因为没有研究比较血压和心率的不 同目标水平。PRESCRIPT研究显示，肿瘤大小、儿茶酚胺血浆浓度和多沙 嗖嗪使用与手术期间血流动力学不稳定风险增加之间存在关联，但决定个 体风险的因素在很大程度上未知。对于血压正常的PPGL患者，术前治疗的临床价值方面的文献数据有限。 研究表明，血压正常的PPGL患者也可能出现血流动力学不稳定Eur J Endocrinol. 2011;165(1):91 -96 ; J Clin End

35、ocrinol Metab. 2015;100(2):417-421 o在一项针对血压正常的PPGL患者的回顾性研究 中，发现经多沙嘤嗪或酚节明预处理的受试者与未接受术前渭上腺素能 受体阻滞的受试者相比，表现出较少的血流动力学不稳定性Eur J Anaesthesiol. 2018;35(11):898-899。基于这些观察结果,并根据(美 国)内分泌学会的指南，还建议对PPGL伴血压正常的患者进行术前抗高 血压治疗directions of research of phaeochromo-cytoma and paraganglioma: a position statement and c

36、onsensus of the working group on endocrine hypertension of the euro-pean society of hypertension. J Hypertens. 2020】。在对诊断进行生化确认后，使用解剖成像(即CT、磁共振成像)对PPGL进 行定位，使用功能成像研究(如I123MIBG . 18F-FDOPA、 68Ga-DOTA-SSA)对高危患者(包括SDHB突变、大肿瘤( 5 cm)、肾上 腺外定位或去甲肾上腺素能生化表型患者)进行转移性疾病搜索Eur JNucl Med Mol Imaging. 2019;46:2112-

37、2137O PPGL 大多数为良性, 在这种情况下，可通过手术切除进行治疗。然而，PPGL切除术是一种高 风险手术，需要由具有广泛专业知识的中心的专业多学科团队进行围手术 期管理。手术方法微创肾上腺切除术是大多数嗜铭细胞瘤的首选手术方法J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915-1942 ; Surg Enclose. 2013;27:3960-80。存在不同的技术，包括腹腔镜经腹腔、后腹膜和腹 膜后外侧入路Surg Endosc. 2013;27:3960-80o在最近一项以回顾性 研究为主的荟萃分析中，得出结论:与开放性肾上腺切除术相比，这些内镜 技术

38、可提供更好的围手术期和恢复结果，且并发症发生率未增加Eur J】。在 2 项相对较小 的随机对照试验中对经腹外侧肾上腺切除术和后腹腔镜肾上腺切除术进 行了评估，结果表明后入路在手术持续时间、住院时间和并发症发生率方 面没有差异或优势【Ann Surg. 2014;260:740-7 ; Ann Surg. 2019;269(5):842-848。在一项针对嗜铭细胞瘤患者的大型多中心研究中, 报告了从腹腔镜肾上腺切除术向开放性肾上腺切除术的转换频率为7.7%J Surg Res. 2019;243:309-315L对于较大仪口 6 cm)或侵袭性嗜络细 胞瘤和副神经节瘤，建议采用开放性肾上腺切除

39、术作为主要手术入路J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:1915-1942】。对于经验丰富的术者, 腹腔镜下切除副神经节瘤可用于相对容易触及、较小且无创的肿瘤J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915-1942 ; World J Surg. 2006;30:899-908 ; Updates Surg. 2017;69(4):509-5150遗传性 PPGL患者应考虑保留肾上腺皮质的手术，因为双侧嗜铝细胞瘤的风险较 高。在同时性或异时性双侧嗜铭细胞瘤患者很多患者中，所有患者在双侧 肾上腺全切术后均出现肾上腺功能不全，但在保留皮

40、质手术后仅23.5%JAMA Netw Open. 2019;2:e198898L尽管保留皮质组中嗜铭细胞瘤 复发率较高(13% vs. 0.7%)，但这与生存率下降无关。对于既往在对侧接 受过肾上腺手术的患者，进行双侧肾上腺手术或单侧肾上腺手术时，提供 围手术期糖皮质激素应激反应承保范围至关重要。围手术期管理方法PPGL唯一的治愈方法是手术切除。在早期，很快就发现手术是一种危险 的操作，死亡率很高，约为 40%AMAArch Surg. 1951;62(5):634-648 ;Ann Surg. 1963;157:980-988o特别是，危及生命的心血管并发症发生 率较高。这可以用儿茶酚胺响

41、应各种机械刺激(如气管插管、切口、腹膜吹 气、肿瘤操作)和药理学刺激(如甲氧氯普胺、一些神经肌肉阻断剂)不受控 制地大量释放到循环中来解释。多年来，当在具有丰富专业知识的中心进 行手术时，围手术期死亡率已显著下降至约0%-3% J Clin Endocrinol Metab. 2019. doi: 10.1210/clinem/dgz188o PPGL 治疗的主要进展最 有可能促成手术结果的这种显著改善，这些进展包括术前降压药物治疗的 优化、允许精确定位肿瘤的医学影像学进展、微创手术的引入以及麻醉技 术的改进。鉴于PPGL对心血管系统的潜在恶化影响，每位患者都应进行全面的心脏 功能和血压术前检

42、查【J Cardiothorac Vase Anesth. 2017;31(4):1427-1439e除病史采集和体格检查外，还应包括EKG、超 声心动图和24小时动态血压监测。a-肾上腺素能受体阻断剂降压药物的给药一直是PPGL患者优化术前治疗的支柱。术前和术中降压 治疗的主要目标是缓解症状、控制血压和预防心血管并发症。为此，建议 将a-肾上腺素能受体阻滞剂作为首选治疗方法【J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915-1942o此类降压药物于1949年即首次引入J AmMed Assoc. 1949;140(16):1273 ;Ann N Y Acad

43、Sci. 2006;1073:1-20; 因此，在这种临床环境中使用这些药物有着长期的经验。止矽卜，a-肾上腺 素能受体阻断剂的给药是靶向药物治疗的一个好例子，因为这些药物通过 高水平的循环儿茶酚胺特异性地阻断a-肾上腺素能受体的过度刺激。可给 予选择性或非选择性a-肾上腺素能受体阻断剂【J Clin Endocrinol Metab. 2019. doi: 10.1210/clinem/dgz188 ; J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(11):4069-4079(表1)。这些药物在手术前至少7-14天开始服 用，剂量逐渐增加，直至达到血压目标。使用酚莘明(一

44、种非选择性和非竞 争性a 1和a 2肾上腺素能受体阻滞剂)已积累了大部分经验。初始口服剂 量通常为10mg每日两次，随后可能会增加至最大剂量1 mg/kg体重。 有时，甚至需要更高的剂量J Clin Endocrinol Metab. 2019. doi: 10.1210/clinem/dgz188; J Clin Endocrinol Metab.2010;95(2):678-685o突触前a 2肾上腺素能受体的阻断中断了(去甲) 肾上腺素对神经元儿茶酚胺分泌的负反馈，这解释了使用酚节明时反射性 心动过速相对频繁发生的原因。一个实际的缺点是，由于其适应症范围有 限，在一些国家酚莘明价格昂贵，

45、部分地区难以获得。另外，也可给予选 择性和竞争性a 1肾上腺素能受体阻断剂，如多沙嘤嗪、哌理嗪或特拉嘤 嗪 【World J Surg. 2014;38(3):716-723; Urology.2010;76(2):508.e6-508.11 ;Am Heart 1 1988;116(6 Pt 2):1785-1789】。 与酚茉明相比，这些药物的作用时间更短，引起的反射性心动过速更少。 多沙嘤嗪的研究最为广泛，通常以每天一次或两次4 mg的剂量起始给药, 如果需要，剂量可增加至每天48或56 mg J Clin Endocrinol Metab.2019. doi: 10.1210/clin

46、em/dgz188 ; J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(2):678-685 ;World J Surg. 2002;26(8):1037-1042 ;Endocrine. 2010;380:254-259】俵1)。比较酚莘明和多沙唾嗪疗效的回顾性研究 得出了相互矛盾的结果【J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(2):678-685 ; 1; World J Surg.2002;26(8):1037-1042 ; Int Surg. 2002;87(3):191 -194O酚节明和多沙 理嗪的疗效最近已在PRESCRIPT中进行了研

47、究，这是首个针对PPGL患 者术前治疗的随机对照试验J Clin Endocrinol Metab. 2019. doi: 10.1210/clinem/dgz188O主要终点(定义为手术期间血压在预定义目标 范围外的总持续时间)被发现在这两种药物之间没有差异。然而，研究表明， 酚节明在手术过程中对血流动力学的不稳定性较小。计划手术前24h仰卧位血压160/100 mmHg ;考虑推迟手术。手术通 常在早上进行，每次口服药物的最后剂量最好在手术前一天晚上服用。如 果手术在上午12:00之后开始，则应在手术当天上午7:00服用最后一剂 口服药物。术中应仅继续给予0.9%生理盐水。简称:ER ,缓

48、释;q.d .,一天一次;b.i.d .,每日两次;ti.d .,每日3次;i.v.静脉内;Bp ,血压;SBP,收缩压;HR、心率。a根据临床医生的决定，并在血压和/或心率反应的指导下，优选每2-4天 进行一次调整。a-肾上腺素能受体阻滞剂的替代药物婚上腺素能受体阻滞剂有几种替代药物俵Do甲酪氨酸/metyrosine抑 制酪氨酸羟化酶的酶活性，而酪氨酸羟化酶催化儿茶酚胺生物合成中的限 速步骤。这导致循环儿茶酚胺水平降低50%-80% Drugs. 1981 ;21 (2):81-89L初始口服剂量通常为250 mg ,每日3次，可逐渐 增加至最大日剂量4 g0一般而言，甲酪氨酸/metyr

49、osine可与a-肾上腺 素受体阻滞剂，特别是酚莘明联合使用【Ann Surg Oncol. 2015;22 Suppl 3:S646-S654 ; IntJSurg. 2017;46:1-6。少数病例报告表明，甲酪氨酸 单药治疗的有效性较低Arch Intern Med. 1985;145(11):2114-2115 ;Can J Anaesth. 2015;62(12):1303-1307o与酚莘明相似，甲酪氨酸价 格昂贵，在一些国家的供应有限。此外，甲酪氨酸还伴有多种副作用，特 别是嗜睡，据报道，可发生在高达96%的患者【Drugs. 1981;210:81-89】。 其他副作用与循环多巴胺水平降低有关，如