六安市2021年“慈善救急难”项目申请表.docx
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六安市2021年“慈善救急难”项目申请表本表一式一份，原件报市慈善协会、基金会，各县区自行复印留存；本表仅供 项目申报及必要的慈善信息公开使用，不得用于其他途径，申请人隐私受法律保护。姓名性另籍贯身份证号码低保类型A类 eiB类类家庭地址银行卡折姓 名：开户行：银行账号：确诊病种确诊时间家庭人口是否单亲 家庭是否持续 治疗家庭主要 成员情况姓名与患者关系职业身体状况联系方式家庭情况简介：申请人（签字）：年 月 日县区慈善协会意见：（公章）年 月 日市慈善协会、基金会意见：（公章）年 月 日随表附：1、低保证复印件（如低保已取消请附说明）；2、住院诊断或出院小结复印件。
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