临床试验申请表.docx
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临床试验申请表试验项目称试验用药物/医疗器械名称方案编号版本号/日期拟承担科室主要研究者/职称职务申办者/地址联系人电话CRO/地址联系人电话试验目的项目类别药物名称：NMPA批件号/通知书：医疗器械名称：类别：口第二类 口第三类NMPA批件号（III类高风险）：体外诊断试剂名称：类别：口第二类第三类多中心试验是拟参加该试当 是否组长单彳 组长单位：_否若是，请继续填写：佥机构名单：Z 口是口否若否，请继续填写： 主要研究者姓名：试验类别 I期/BE口 II期口111期口 W期口器械体外诊断试剂口其它（请注明）：试验对象门诊患者口住院患者口其它（请注明）：申办者或CRO申请人签字日期主要研究者签字日期机构办公室负责人签字日期机构负责人签字日期注：勾选项目请在相应条目前打J”。
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