河南省机动车驾驶员培训行政许可申请表.docx

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1、河南省机动车驾驶员培训行政许可申请表业户名称：业户地址：联系人:电话： 填表日期：年 月河南省道路运输管理局监制序号姓名性别年龄文化程度技术职称LLj 冈位管 理制度 情 况 登记表序号管理制度名称是否具备负责人姓名1教学管理制度2教练员管理制度3学员管理制度4结业考核制度5诚信承诺制度6学员投诉受理制度7安全生产责任制度8教练车及教学设施设备管理制度9档案管理制度10培训收费管理制度11教练场地管理制度12培训预约制度机动车驾驶员培训行政许可申请书申请人（法定代 表人）姓名申请人住址申请人联系方式邮政编码申请的行政许 可事项及内容类 另经营范围申请 材 料 目 录1、交通行政许可申请书；2、

2、申请人身份证明及复印件；3、经营场所使用权证明或产权证明及复印件；4、教练场地使用权证明或产权证明及复印件；5、教练场地技术条件说明；6、教学车辆技术条件、车型及数量证明；7、教学车辆购置证明（申请从事机动车驾驶员培训教练场经营的无需提交）；8、各类设施、设备清单；9、拟聘用人员名册及资格、职称证明；10、根据本规定需要提供的其他相关材料。申请日期年 月 日申请人签字 或盖章注：申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实 质内容的真实性负责。机动车驾驶员培训机构基本情况表培训机构 名 称经济 性质详细地址电话邮编法定代表人联系方式学历（职称）道路运输经 理人资格证申报类别经

3、营范围管理人员 总数人（其中理论教学负责人人，驾驶操作训练负责人人，理论教练员 人，驾驶操作教练员 人，结业考核员 人，安全管 理员 人，教练车管理人员 人，设施设备管理员人，计算机管理人员 人，档案管理员 人。）办公场所2 m机构设置个管理制度个多媒体理论 教室2 m模拟驾驶 训练教室2 m计算机教室2 m教具教室2 m档案室2 m教练车辆（其中大客辆，牵引辆，公交辆，大货辆，中客辆，小车辆）；最大运行教练车数量辆训 练 场教练场地总面积2 m是否 租用场内训练项目设施总面积2 m场内训练 道路总面积2 m教练场地利用率%停车场 总面积2 m单车道总长度m,宽度m训练项目设 置是否齐全教学设

4、备培训用计算机（台）多媒体教学软件及设备（台）教学磁板（套）交通信号挂图（套）机动车驾驶模拟器（台）模型教具（个）车辆安全带保护作用体验装置（套）计时培训系统企业应用平台（套）计时培训系统理论计时终端（台）计时培训系统车载计时计程终端（台）计口寸培训系统模拟计时终端（台）机动车结构及工作原理挂图（套）透明或实物整车解剖模型（套）发动机透明或解剖模型（套）心肺复苏训练模拟人（个）急救用品（套）（包括止血带、三角巾、固定夹板、包扎纱布及汽车急救包等）序号训练项目设施名称（个）C1.C2. C3. C5C4. D. E. F1倒车入库2倒车移位3直角转弯4侧方停车5上坡道定点停车和起步6曲线行驶7通

5、过单边桥8起伏路行驶9通过限宽门10通过连续障碍11窄路掉头12模拟高速公路13模拟连续急弯山区路14模拟隧道15模拟雨（雾）天湿滑路16停靠站台17停靠货台18模拟城市街道不少于一段：设置人行横道、 交通信号灯（不少于1套）、交 叉路口、注意儿童、铁路道口、 公交站点等标志和标线，设置 模拟公交车站内行人突然横穿 道路的设施、设备。19曲线穿桩20训练项目名称指引标志21照明设施（自备教练场地）教练车辆情况 登记表序号车辆牌照号车辆 类型购置 时间车辆 技术 等级副后 视镜副制 动踏 板车载 计时 iW 终端灭火器 及其他 安全防 护装置教练 车标 识购 置 证 明教学设施设备登记表序号名称

6、数量（台或套）1培训用计算机2多媒体教学软件及设备3教学磁板4机动车驾驶模拟器5车辆安全带保护作用体验装置6计时培训系统企业应用平台7计时培训系统理论计时终端8计时培训系统车载计时计程终端9计时培训系统模拟计时终端10交通信号挂图11机动车结构及工作原理挂图12透明或实物整车解剖模型13发动机透明或解剖模型14心肺复苏训练模拟人15急救用品（包括止血带、三角巾、固 定夹板、包扎纱布及汽车急救包等）序号姓名性别年龄学历技术 职称驾龄准驾车型备注附：身份证、驾驶证、学历、技术职称复印件。序号姓名性别年龄学历技术 职称驾龄准驾车型准教车型附：身份证、驾驶证、学历、技术职称复印件。序号机构设立名称负责人 姓名性别年龄文化程度技术职称职务机构设置及负责人员情况表管理人员登记表