2023年国家级森林康养试点建设基地认定申请表.docx

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1、2023年国家级森林康养试点建设基地认定申请表申请基地名称 ：（命名规范：XX省XX市XX县（市、区）XX森林康养基地） 申请主体单位名称（公章）联合申请单位名称（公章） 主体单位通讯地址 负责人：联系电话：电子邮箱：申请日期：年 月 日中国林业产业联合会监制【基础信息】申请主体单位信息申请单位名称（公司名称）单位性质主管单位申请基地名称（命名规范：XX省XX市XX县（市、区）XX森林康养基地）法定代表人联系电话单位联系人联系电话座机电话传真邮编电子邮箱基地官网微信公众号微博号/抖音号/视频号微博号：；抖音号：；视频号：；单位营业执照注册名称基地通讯地址（详细）基地初建时间（XX年XX月）接待

2、客户人数 和收入情况近五年接待客户人数（万人次）2018 年2019 年2020 年2021 年2022 年近五年生态旅游收入（万元）2018 年2019 年2020 年2021 年2022 年近五年森林康养收入（万元）2018 年2019 年2020 年2021 年2022 年近五年森林康养收入占总营收比例（%）2018 年2019 年2020 年2021 年2022 年2022年客流量主要类型、占比客户类型占比（百分比）传统旅游型康养型养老型休闲度假型自然教育（研学）型2022年基地收入规模（单位：万元）2022年基地利润规模（单位：万元）基地投资总规模（万元）其中2022投资总额（万元）

3、计划2023年投资总额（万元）投资资金来源财政拨款机构投资企业自筹联合申请单位信息联合申请单位名称与申请主体单位关系联系人电话邮箱通讯地址（详细）联合申请单位情况简介（主要描述：联合申请单位基本信息、公司实力、在基地森林康养产业发展中起到的作用）【基地基础情况（单位：公顷、万元、人）】森林康养环境情况基地面积基地内森林面积基地及毗邻森林总面积基地内森林覆盖率近成熟林比例郁闭度负氧离子含量个/crr|3最高海拔（米）平均海拔（米）最低温度（）年平均气温（）湖泊个瀑布个河（溪）流长度Km主要树种基地类型口生态康养类口科技医养类口自然教育类养老类 口运动休闲类中医药养生类其它类地表水环境质量口I类口

4、11类口”类口1/类口/类（参照GB3838标准执行）森林康养核心区声环境口0类口1类口2类口3类口4类（参照GB3096标准执行）大气AQI空气质量年平均指数,年优良天数天（参照GB3095标准执行）基础设施情况是否有门票口有口无门票价格（多种门票分别填写）基地酒店接待能力（床位数）普通客房（床位数）康养主题客房（床位数）住宿价位区间（单位：元，如：200-500元；多个客房类 型请分别备注）基地餐饮接待能力（可容纳就餐人数）用餐价位区间（单位：元，如50-100元/人;多个餐厅类型请分别备注）会议接待能力（会场面积；单位：平方米）；多个会场请 备注）购物场所数量个，面积平方米游览车道路长度

5、km森林康养步道长度km停车场数量一处，车位数一个科普宣教场馆数量一个，面积m2宣教材料宣教视频个，图册类导引系统导引/标识牌一个距离市区距离距离km车程_h距离机场距离距离km车程h距离高铁站距离距离km车程h距离火车站距离距离km车程h康养场所体检中心面积平方米，养老中心面积平方米，康复中心面积平方米；其它康养场所：无障碍设施是否按照标准GB 50763第3项要求执行是否无障碍设施符号是否按照标准现行国家标准GB/T 10001.9执行是否医疗应急设施是否具备救护条件是否是否与当地卫生医疗机构建立合作机制是否防灾应急体系是否制定生产安全、食品安全、拥挤踩踏、防恐防暴等突发事件应急预案是否应

6、急设施设备是否经消防部门检查合格是否种养基地种植种类、_、_、_,面积亩养殖种类、,面积亩森林康养专业 人才队伍培养 情况近四年员工总人数近四年吸纳农（林）户从业总人数2019 年2020 年2021 年2022 年2019 年2020 年2021 年2022 年近四年森林康养、健康管理等专业员工总人数近四年森林康养师员工总人数2019 年2020 年2021 年2022 年2019 年2020 年2021 年2022 年近四年自然教育、研学旅行等员工总人数近四年自然教育师员工总人数【森林康养服务/产品】森林康养-餐宿情况森林康养主题房有 口无主题房建设计划有 口无（森林康养主题房特色介绍，有

7、则填写）健康菜餐厅（药膳等）口有 口无（健康菜餐厅特色介绍，有则填写）森林康养中心口有 口无自然教育营地有 口无植物芳香疗法中心有 口无森林康养-中医按摩口抗衰老口阿育吠陀口针灸口科技健康运动疗法口正念冥想、禅修口养生温泉口养生功法（太极、瑜伽等）口水疗SPA其它养生项目（对人身心健康有所帮助的基地项目，有则（可另附页）森林康养-运口骑行绿道篮球场口门球口高尔夫口棋牌口街舞口营地口房车其它运动休闲项目（有则填写，无则不填）（可另附页）森林食品饮品（产品名录）森林文化赛事/活动（如：征文、诗歌会、音乐节现有森林康养主题服务套 餐（如：3天2晚森林康养减压套餐;况:健康菜打造计划有 口无康养中心建

8、设计划有 口无教育营地建设计划有 口无植物芳香疗法中心建设计划有 口无-养生项目口排毒养生口特色药膳口艾灸口辟谷口自然疗法（森林浴、漫步等）器械疗法口特色药浴热能疗法苗医田药壮医壮药填写，无则不填）:动休闲项目网球场游泳池口游艇红酒品尝口马术演艺表演口钓鱼自然教育入音乐作品、马拉松、持杖行走等，填写赛事、活动、作品名称）4天3晚森林康养中医养生套餐；5天4晚森林康养排毒套餐；根据实际情填写，服务套餐行程安排另需提交文本）【申请单位其他信息】申请主体的基本情况（包括森林康养基地基本情况500字以内）森林康养产业发展情况（500字以内）基地优势（森林资源、区位优势、产业链、发展规模、社会合作、管理

9、保障、三大效益（生态效益、社会效益、经济效益）等方面情况，1500字以内）下一步工作思路（500字以内）其他需要说明的事项【各级林草主管部门意见】县级林草主管部门意见I【盖章）年 月 日市级林草主管部门意见（盖章）年 月 日省林草主管部门或行业协 会意见I:盖章）年 月 日中国林业产业联合会意见（盖章）年 月 日备注：1、本表上交一式三份，加盖申请单位公章及属地林草主管部门印章；2、以上所有申请文字材料统一用A4纸打印装订成册；3、视频使用光盘刻录或U盘拷贝；请各申请单位于2023年8月20日前（以到达时间为准），电子版材料（一份word版本，一份盖章扫描件） 回传至电子邮箱，邮件主题：申请基地名称（命名规范：XX省XX市XX县（市、区）XX森林康养基地）；纸质版申请材料及视频光盘邮寄至：北京市海淀区上地西路39号北大生物城南办公区118室联系人：李益辉 冷文涛