排水设施验收申请表.docx
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排水设施验收申请表（市政工程）申请单位（个人）：联系人员：联系电话：申请日期：深圳市水务局印制填表说明一、项目名称请按地名命名核准行政许可决定机关批复名 称填写。二、第二项“上下游接驳，具体包括新建管道与原有管道 接驳点所在路段、管径、位置坐标等。二、第一、一、二项由申请单位（个人）填写；第四项由 行政许可决定机关填写。一、项目概况项目名称详细地址建设单位设计单位监理单位施工单位二、排水设施情况污水管长度（米）污水系统雨水管长度（米）雨水流域上下游接驳：（例：A路新建DN400-600污水管，上游连接现状B路DN300污水管的检查井（坐标： X=，丫=），下游连接现状C路DN800污水管的检查井（坐标：X=，Y=-）o）三、申请人的补充说明和承诺申请人需要补充说明的事项: 申请人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料内容真实。如因虚假而引致的法律责任，概由申请单 位（个人）承担，与行政许可决定机关无关。申请单位（人）（签章）：年 月 日四、审批情况验收意见:签名：年 月 日批准意见:
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