中国糖尿病足防治指南(2023年版)解读.docx

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1、中国糖尿病足防治指南2023 版解读糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要缘由之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。自 2023 年世界糖尿病日聚焦糖尿病和足部治理开头，各国都先后制定了糖尿病足诊治指南。2023 年英国国家卫生与临床优化争论所NICE公布糖尿病足部问题住院治理指南，同年国际 糖尿病足工作组IWGDF公布糖尿病足治理和预防实践指南。2023 年澳大利亚公布糖尿病足溃疡的治理实践指南， 2023 年美国感染病学会IDSA公布了更细化的关于糖尿病足部感染的诊断和治疗指南。 2023 年美国足部协会APMA公布通过优化减压治理糖尿病足溃疡指南。2023年 IWGDF 对 202

2、3 年的指南进展修订更。我国尚未拥有符合我国糖尿病足特点的防治指南，为进一步标准糖尿病足的诊断和治疗，由中华医学 会糖尿病学分会糖尿病足与四周血管病变学组组长，四川大学华西医院内 分泌科冉兴无教授牵头制定了中国糖尿病足防治指南 2023 版，从糖尿病足病的流行病学和防治策略等方面给出建议。一、糖尿病足流行病学现状全球糖尿病足溃疡的患病率是 6.3%，男性高于女性，2 型糖尿病高于1 型糖尿病。各国和不同地区之间糖尿病足溃疡患病率差距极大，波动于1.5%16.6%1。在我国，糖尿病足溃疡的年发病率为 8.1%，年复发率为 31.6%，年死亡率为 14.4%。45%的患者为 Wagner 3 级以

3、上中重度病变，总截肢率 19.03%，其中大截肢 2.14%，小截肢 16.88%2。精准的有关糖尿病足病发病率和患病率的数据仍很有限，依据现有文献报告的数据，往往低估糖尿病足病的发病率、患病率和截肢率。糖尿病足病预后很差，甚至比除肺癌、胰腺癌等以外的大多数癌症的病死率和致残率还高。全球每年约有 400 万糖尿病患者发生足溃疡。足溃疡是糖尿病足病最常见的表现形式，也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。糖尿病足溃疡患者年死亡率高达 11%，而截肢患者更是高达 22%3。据估量，全球每 20 秒钟就有一例糖尿病患者截肢。相对于非卧床的糖尿病门诊患者，糖尿病足病患者承受住院/急诊诊治、转诊给其他医生以及

4、 1年就诊次数分别增加 3.4 倍、2.1 倍和 1.9 倍，医生花费在诊治上的时间更多；糖尿病足感染患者直接转诊到急诊或住院诊治的概率增加 6.7 倍4。2023 年全球糖尿病的医疗费用高达 7 270 亿美元，其中中国为 1 100 亿美元。在兴旺国家，糖尿病足病占用了 12%15%的糖尿病医疗卫生资源， 而在进展中国家，则高达 40%5。二、糖尿病足的筛查与预防早期筛查并矫正糖尿病足病危急因素对避开及延缓糖尿病足的发生具有关键作用。筛查需涵盖整体与局部两个主要组成局部，整体危急因素是 指：男性、糖尿病长病程、吸烟、视力障碍、并发症与合并症多，此类患 者需要重点关注足部状况。而局部危急因素

5、更多是导致糖尿病足溃疡的诱 因方面，如糖尿病四周神经病变、四周动脉病变、足部力学变化、足溃疡 病史、截肢史等。本次指南的亮点之一就是参考中国临床争论数据，针对 糖尿病足主要诱因的糖尿病四周神经病变与糖尿病下肢动脉病变提出了具体的筛查流程与频次，使指南更具有实际应用价值。此外指南结合我国国情，着重提高了糖尿病足预防的地位，照旧是从整体到局部的全面预防理念，对患者及家属的宣传教育、血糖掌握、心血管疾病高危因素的掌握、 戒烟、适度规律的运动给出指导，并对于每日检查足部、胼胝的预防、足部力学变化的早觉察早确诊等都提出了的要求。三、糖尿病神经病变与下肢血管病变1糖尿病神经病变：糖尿病神经病变和下肢血管病

6、变是糖尿病足重要发病因素， 45%60%的糖尿病足溃疡因神经病变引起6，同时我国糖尿病下肢血管 病变导致糖尿病足溃疡发生率也逐年攀升，因此本指南特别将两个主要诱 因分别进展阐述，从诊断标准到分级评价体系，从诊疗流程到最进展， 分章节具体解析。目前我国精准的有关糖尿病神经病变的发病率和患病率的数据很有限，指南指出将来应当由大型流行病学调查来填补空白。糖尿病神经病变 最主要包含四周神经病变与自主神经病变，均具有发病隐匿，需排他性诊 断的临床特点。值得留意的是，指南特地给出了糖尿病四周神经病变与自 主神经病变的诊断流程，为指导临床工作供给帮助。2糖尿病下肢血管病变：指南在神经病变治疗版块亮点较多，剖

7、析了国内外争论进展，提出糖尿病四周神经病变的对因治疗包括代谢掌握、抗氧化应激、改善微循环、 抑制醛糖复原酶和神经修复等；糖尿病自主神经病变的治疗虽然没有统一 方法，但具体到各个脏器也具体给出了治疗策略的选择。糖尿病患者的下肢血管病变包括下肢动脉病变lower extremityartery disease，LEAD和下肢慢性静脉病变chronic venous disease， CVD。由于大多LEAD 合并糖尿病神经病变，使 LEAD 的病症更加隐匿和不典型。预防、掌握和治疗糖尿病性 LEAD，是糖尿病足防控的重要环节。以往下肢血管病变诊断均是由血管外科学会提出，并不具备糖尿病患者的特点，本

8、指南积存了近几年循证医学证据，指出 LEAD 的诊断依据：1符合糖尿病诊断； 2下肢动脉狭窄或闭塞的临床表现； 3假设患者静息踝肱指数ABI0.90，无论患者有无下肢不适的病症，应当 诊断 LEAD；4运动时消灭下肢不适且静息 ABI0.90 的患者，如踏车平板试验后 ABI 下降 15%20%或影像学提示血管存在狭窄，应当诊断LEAD；5患者超声多普勒、计算机断层动脉造影、核磁共振动脉造影 和数字减影血管造影检查下肢动脉有狭窄或闭塞病变； 6假设患者静息 ABI0.40 或踝动脉压 50 mmHg 或趾动脉压 30 mmHg 1 mmHg=0.133 kPa，应当诊断严峻肢体缺血。治疗原则：

9、糖尿病性 LEAD 的标准化治理7包括 3 个局部：一级预防：防止或延缓 LEAD 的发生；二级预防：缓解病症，延缓 LEAD 的进展；三级预防：血运重建，削减截肢和心血管大事发生。近年来，糖尿病患者下肢 CVD 发病率高不容小觑，应当早期筛查并早期干预，而本指南开创性针对糖尿病 CVD 做出相应指导意见。多普勒超声是无创静脉检测法诊断 CVD 的金标准；加压治疗是治疗 CVD 的根底； 药物如微粒化黄酮类、舒洛地特、他汀类药物、羟苯磺酸钙、迈之灵、前列腺素类似物、己酮可可碱以及细胞因子治疗 CVD，可取得较好的疗效；压力治疗和药物治疗效果欠佳时，应进一步评估深静脉畅通状况，并建议转血管外科进

10、展手术治疗7,8,9,10。四、糖尿病足溃疡与感染以往国内外还没有针对糖尿病足溃疡与感染具体指导方案。本指南首次给出除原则以外简便易行的临床处理步骤，较国外指南更加直观，从全身到溃疡创面的整体评估与处理，有重要临床指导意义。首先对糖尿病足患者进展综合全身状况评估及足部评估，足部评估包括足部血供状况、溃疡大小、深度，溃疡有无合并感染以及感染的严峻程度等。糖尿病足溃疡分类评估：病因分类、性质分类，然后进展分级与分期，最终依据分级、分期选择恰当的处理方式。治疗原则：彻底有效的清创与伤口愈合直接相关，针对不同类型的伤口，应准确把握清创时机；物理清创是伤口治疗的根底，当物理清创不适合时可选择自溶性清创、

11、酶学清创、传统敷料清创和蛆虫清创等其他种类的清创术；糖尿病足溃疡的减压治疗应当坚持个体化、持续性原则，结合患者足部感染状况、下肢缺血状况、患者本身意愿、 不同类型的溃疡，制定其可承受的减压方案。糖尿病足感染diabetic foot infection，DFI是导致患者病情恶化、截肢和死亡的最重要缘由之一。但糖尿病足感染患者经过恰当的治疗，大局部患者可以治愈。因此对糖尿病足感染的乐观治疗不管是对患者还是社会、经济都是有益的。DFI 一旦确立，必需进展 DFI 严峻程度的分级，分级工具推举使用 IWGDF/IDSA 的感染分级系统11。糖尿病足感染的抗生素治疗不能替代彻底的创面清创处理，彻底、充

12、分的清创引流是抗感染有效治疗的根底12。五、糖尿病足截肢对保守治疗效果不佳的患者，为避开感染集中，截肢是主要的终末治疗方案，但手术时机的把握、手术术式的选择以及手术范围的把握往往是 截肢的难点，本指南参考国内外争论试提出手术适应证： 1糖尿病足Wanger 45 级坏疽；2糖尿病足 Wanger 3 级合并严峻感染伴随全身病症主要是全身炎症反响危及生命，如气性坏疽；不能掌握的化脓 性关节炎；长期存在的慢性骨髓炎引起肢体严峻畸形，功能丧失，甚至诱 发癌变；3严峻肢体缺血经过乐观内科保守治疗、各种血管重建手术包块外科手术治疗和血管腔内治疗仍消灭不能耐受的苦痛、肢体坏死 或感染播散；4糖尿病 Cha

13、rcot 足合并混合感染经对症治疗无效，并严峻影响功能者，截肢后安装义肢改善功能，提高患者生活质量，为相对 适应证。六、糖尿病足全身状况治理1全身养分状况治理：2心脏问题：糖尿病足溃疡患者平均年龄较大，假设消灭养分风险或养分不良，需要适当的养分干预，总体目标是通过安康的饮食习惯，强调各类养分丰富的 食物合理搭配，以改善整体安康状况。特别强调：第一，达成个体化的血 糖、血压、血脂及白蛋白的掌握目标；其次，到达并保持体重目标值；第 三，促进糖尿病足溃疡的愈合。心脏问题是导致糖尿病足溃疡患者死亡的最主要因素，近一年糖尿病足病患者死亡缘由中，心脏疾病导致死亡的占比超过 60%13。糖尿病足溃疡时存在很

14、多心脏问题的危急因素，如高血压、糖尿病、大血管与微血3肾脏问题：管病变，糖尿病外周神经病变、低蛋白血症、多种药物同时使用等，准时 处理危急因素与治疗已存在的心脏疾病，会降低糖尿病足溃疡患者诊疗过 程中的死亡风险。4糖尿病足相挂念情问题：有慢性肾病的患者，随着肾小球滤过率的下降，溃疡不愈合、大截肢和死亡风险成倍增加，心血管大事的发生率也进一步提高。因此应当加强 糖尿病肾病的早期诊断与干预。糖尿病足患者的焦虑抑郁患病率可达 30%以上14，抑郁病症增加糖尿病足部溃疡的发生风险并且与溃疡的持续和复制造显相关。对糖尿病患 者的焦虑抑郁进展有效干预可以改善糖尿病足的治疗结局、延长患者生命、提高患者生存质

15、量，应当引起重视。七、糖尿病合并 Charcot 神经骨关节病糖尿病已成为 Charcot 神经骨关节病的主要病因之一。该病虽然少见， 但却是糖尿病最具破坏性的并发症之一，可导致足、踝关节半脱位、脱位、 畸形和溃疡，假设治疗不准时，通常会导致足部消灭僵硬畸形，下肢截肢风险增加15。因此临床上如何早期识别 Charcot 神经骨关节病至关重要， 当消灭足踝肿胀、发热伴感觉迟钝，或消灭足弓消逝时应当警觉 Charcot 神经骨关节病，马上制动并行X 线或磁共振检查明确诊断。Charcot 神经骨关节病的治疗建议组建多学科协作的团队进展治疗。在急性 Charcot 神经骨关节病期，需要稳定骨性构造，

16、预防骨量丧失和骨折，防止足关节损伤和脱位，防治足畸形发生；在慢性Charcot 神经骨关节病期，需要矫正足部畸形，重建足部稳定，恢复跖行足，降低截肢率。八、糖尿病足溃疡的中医药治疗中医治疗强调整体辨证与局部辨证相结合；留意扶正与祛邪的辨证使用16。具体治疗手段包括：中药足浴熏洗、穴位按摩、中药熏蒸、口服 中成药、口服汤剂、手术疗法、中药外敷、针灸治疗。本指南从糖尿病足的流行病学、筛查和预防、糖尿病足神经病变和血管病变的筛查诊治流程等方面给出了具体建议，对 IWGDF 指南中没有提到糖尿病患者下肢静脉功能不全的筛查流程也做了说明。在糖尿病足感染 方面，制定了简便易行的临床处理步骤。在截肢方面，明确了截肢指征， 最终还关注到以往很多指南疏漏的关于糖尿病足患者全身状况和心情问题的调整，全面细致给出了解决方案，在指导临床实践方面具有重要意义。