中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南(全文版).docx

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1、中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南(全文版)成人急性淋巴细胞白血病(ALL)是最常见的成人急性白血病之一，约占 成人急性白血病的 20% 30%，目前国际上有比较统一的诊断标准和不同争论组报道的系统治疗方案，完全缓解(CR)率可达 70%90%，35 年无病生存(DFS)率达 30%60%1；美国癌症综合网(NCCN)于 2023 年首次公布了 ALL 的诊断治疗指南，我国于 2023 年发表我国第 1 版成人 ALL 诊断与治疗的专家共识2，得到了国内同行的认可。最近 2023 版 WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类3发表，对于 ALL 的分类有一些更，提出了一些概念；NCCN 对于成人

2、ALL 的临床指南也先后几次修改4。基于此，对我国成人 ALL 诊断与治疗的专家共识进展了更。一、诊断分型(一)概述 ALL 诊断应承受 MICM(形态学、免疫学、细胞遗传学和分子学)诊断模式5，诊断分型承受 WHO 2023 标准。最低标准应进展细胞形态学、免疫表型检查，以保证诊断的牢靠性；骨髓中原始稚嫩淋巴细胞比例20 才可以诊断 ALL；免疫分型应承受多参数流式细胞术，最低诊断分型可以参考 1995 年欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)标准(表 1)6，疾病分型参照 WHO 2023 版分类标准3。同时应除外混合表型急性白血病，混合表型急性白血病的系列确定建议参照 WHO 2023

3、造血及淋巴组织肿瘤分类的标准(表 2)，可以同时参考 1998 EGIL 标准(表 3)7。表 1急性淋巴细胞白血病(ALL)的免疫学分型(EGIL，1995)表 2混合表型急性白血病的 WHO 2023 诊断标准表 3双表型急性白血病的诊断积分系统(EGIL, 1998)预后分组参考 Gkbuget 等8发表的危急度分组标准(表 4)。细胞遗传学分组参考NCCN 2023 建议：预后良好遗传学特别包括超二倍体(5165 条染色体)、t(12;21)(p13;q22)和(或)ETV6-RUNX1；预后不良遗传学特别包括亚二倍体(44 条染色体)、t(v;11q23)t(4;11)和其他 MLL

4、 重排、t(9;22)(q34; q11.2)、简单染色体特别。表 4成人急性淋巴细胞白血病(ALL)预后危急度分组建议开展相关的遗传学检查，供给诊断分型、预后推断所需的标志， 如：IKZF1 缺失、CDKN2A/B 缺失、CRLF2 重排、JAK2 重排、NOTCH1 突变等(有条件者可以行 ABL1、ABL2 基因分别探针的分析)。ALL 诊断确立后应依据具体分型、预后分组承受标准化的分层治疗策略，以取得最正确治疗效果。(二)WHO 2023 版前体淋巴细胞肿瘤分类 1原始B 淋巴细胞白血病淋巴瘤：具体见表 5。表 5WHO 2023 版原始 B 淋巴细胞白血病淋巴瘤分型2原始T 淋巴细胞

5、白血病淋巴瘤：依据抗原表达可以划分为不同的阶段：早期前 T、前T、皮质T、髓质T。建议分类：早期前体 T 淋巴细胞白血病 (Early T-cell precursor lymphoblastic leukemia，ETP)。(三)几种特别类型 ALL 的特点1. BCR-ABL1 样 ALL(BCR-ABL1-like ALL)：(1) 和 BCR-ABL1 阳性 ALL 患者具有相像的基因表达谱。(2) 共同特征是涉及其他酪氨酸激酶的易位、CRLF2 易位。还包括 EPO 受体(EPOR)截短重排、激活等少见状况。CRLF2 易位患者常与 JAK 基因突变有关。(3) 涉及酪氨酸激酶突变的

6、易位可以累及 ABL1(伙伴基因并非 BCR)、ABL2、PDGFRB、NTRK3、TYK2、CSF1R、JAK2 等，形成 30 余种伴侣基因。(4) IKZF1 和 CDKN2A/B 缺失发生率较高。2 伴 21 号染色体内部扩增的 B-ALL(with intrachromosomalamplification of chromosome 21, iAMP21) ：(1) 第 21 号染色体局部扩增(承受 RUNX1 探针，FISH 方法可觉察 5 个或 5 个以上的基因拷贝，或中期分裂细胞的一条染色体上有3 拷贝)。(2) 占儿童 ALL 的 2%，成人少见。(3)低白细胞计数。(4)

7、预后差，建议强化疗。3. ETP-ALL： (1) CD7 阳性，CD1a 和 CD8 阴性。CD2、胞质CD3 阳性，CD4 可以阳性。(2) CD5 一般阴性，或阳性率75%。(3) 髓系干细胞抗原 CD34、CD117、HLA-DR、CD13、CD33、CD11b 或 CD65 一个或多个阳性。(4) 常伴有髓系相关基因突变：FLT3、NRAS/KRAS、DNMT3A、IDH1 和 IDH2 等。(5) T-ALL 常见的突变，如 NOTCH1、CDKN1/2 不常见。(四)Burkitt 淋巴瘤白血病(BL)的诊断1细胞形态学：尽管 WHO 造血及淋巴组织肿瘤分类将 BL 归入成熟 B

8、 细胞肿瘤，但由于该疾病的高度侵袭性、多以骨髓受累起病、治疗较为特别的特点，仍 然将该疾病纳入本指南争论。典型 BL；变异型浆细胞样 BL 和不典型 Burkitt/Burkitt 样。2. 免疫表型： 细胞表达轻链限制性膜 IgM 和 B 细胞相关抗原 CD19、CD20、CD22 及 CD10、Bcl-6。CD5、CD23、TdT 阴性，Bcl-2 阴性。浆细胞样变异型细胞内可检测到单一的胞质内免疫球蛋白，几乎 100的细胞 Ki-67 阳性。3. 遗传学： 肿瘤细胞的免疫球蛋白重链和轻链基由于克隆性重排，全部患者均有t(8;14)(q24; q32)/MYC-IgH 转变或较少见的 t(

9、2;8)(p12;q24)/Ig-MYC 或 t(8;22)(q24;q11)/MYC-Ig。依据 WHO 2023 淋巴肿瘤分类建议，疑心 BL 者留意查 TCF3 和 ID3 突变(发生率可达 70%)。留意与“伴 11q 特别的 Burkitt 样淋巴瘤“鉴别(一种的建议分类，形态学类似 BL，但无 MYC 基因重排；伴有 11q 转变。和 BL 比较更易消灭简单染色体特别、MYC 低表达、细胞形态多形性，间或可类似滤泡类型，常常呈结节转变)。BL 的预后不良因素包括：年龄偏大、疾病晚期(期以上)、体能状况差、骨髓受累(尤其是外周血消灭原始细胞 )或中枢神经系统(CNS)受累、LDH 增

10、高等9。二、治疗患者一经确诊后应尽快开头治疗，治疗应依据疾病分型承受适宜的治 疗方案、策略。以下患者予以预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生：确诊 BL 的患者； ALL(Ph 阴性或 Ph 阳性)患者，假设 WBC50109/L，或者肝、脾、淋巴结肿大明显，或有发生肿瘤溶解特征。预治疗方案：糖皮质激素(如泼尼松、(一)BL 的治疗地塞米松等)口服或静脉给药，连续 35 d。可以和环磷酰胺(CTX)联合应用(200 mgm-2d-1，静脉滴注，连续 35 d)。1. 由于该类型患者肿瘤细胞增殖速度快，治疗方案建议优先承受短疗程、短间隔的治疗。治疗疗程一般不少于 6 个， 如 MDACC 的 Hy

11、per-CVAD、大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)大剂量阿糖胞苷(HDAra-C)方案；GMALL 方案(A、B 方案)。鉴于抗 CD20 的单克隆抗体( 利妥昔单抗)可以明显改善此类患者的预后，有条件的患者可联合抗 CD20 的单克隆抗体治疗10。2. 治疗中应留意早期开头、充分的中枢神经系统白血病(CNSL)预防和治疗，包括鞘内注射化疗药物和头颅放疗的进展。3. 考虑预后不良的患者推举进展造血干细胞移植：有适宜供者的患者可以行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)，无供者的患者可以考虑自体造血干细胞移植(AHSCT)。推举方案：1 GMALL B-NHL86(A 、B 方案) 方案(Ho

12、ffmann C. Leuk & Lymphoma, 2023, 47: 1872-1880. Oriol A. Cancer, 2023, 113:117-125)利妥昔单抗。2. Hyper-CVAD利妥昔单抗(Thomas DA. J Clin Oncol, 2023, 28: 3880-3889)。3. CODOX-M/IVAC(Magrath I. J Clin Oncol, 1996, 14: 925-934)。(二)Ph-ALL 的治疗1. 诱导治疗： (1) 治疗原则：年龄40 岁的患者：临床试验或多药联合化疗 (优先选择儿童特点方案)。年龄40 岁的患者：60 岁者，可以入组

13、临床试验，或承受多药联合化疗；60 岁者，可以入组临床试验，或承受多药化疗(不强调门冬酰胺酶的应用)，或糖皮质激素诱导治疗。临床试验：如常规的、前瞻性系统治疗方案；CD20 阳性的 ALL 患者可以承受化疗联合抗 CD20 的单克隆抗体治疗方案；其他有科学依据的探究性争论方案等。(2) 具体治疗方案组合：一般以 4 周方案为根底。至少应予长春碱(VCR)或长春地辛、蒽环/ 蒽醌类药物如柔红霉素(DNR)、去甲氧柔红霉素(IDA)、阿霉素、米托蒽醌等、糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等)为根底的方案(VDP)诱导治疗。 推举承受VDP 方案联合CTX 和左旋门冬酰胺酶(L-Asp)或培门冬酶组成的

14、VDCLP 方案，鼓舞开展临床争论。也可以承受 Hyper-CVAD 方案。(3)诱导治疗中留意事项：蒽环/蒽醌类药物：可以连续应用(连续 23 d，第 1、3 周，或仅第1 周用药)；也可以每周用药1 次。用药参考剂量：DNR 3045 mgm-2d-123 d，IDA 610 mg m-2d-123 d，米托蒽醌 610 mgm-2d-123 d(假设为 2 mg支，剂量调整为 68 mgm-2d-1)。单次应用 CTX 剂量较大时(超过 1 g)可予以美司钠挽救。诱导治疗第 14 天复查骨髓，依据骨髓状况调整第 3 周的治疗。诱导治疗第 28(7)天推断疗效，未能达 CR 的患者进入挽救

15、治疗。尽早开头腰椎穿刺、鞘内注射，预防 CNSL(可选择在血细胞计数达安全水寻常进展)。2. CR 后的治疗：为削减复发、提高生存率，诱导治疗完毕后应尽快开头缓解后的稳固强化治疗(诱导缓解治疗和缓解后治疗不要有过长的间歇期 )。应依据患者的危急度分组状况推断是否需要行 allo-HSCT，需行 allo-HSCT 者乐观查找供者。(1) 治疗原则：年龄40 岁的患者：连续多药联合化疗(尤其是 MRD 阴性者)； allo-HSCT(尤其是 MRD 阳性、高白细胞计数或伴预后不良细胞遗传学特别的 B-ALL，T-ALL 患者)。年龄40 岁的患者：60 岁者，连续多药联合化疗(尤其是 MRD 阴

16、性者)；或考虑 allo-HSCT(尤其是 MRD 阳性、高白细胞计数或伴预后不良细胞遗传学特别的 B-ALL, T-ALL 患者)。60 岁或不适合猛烈治疗者(高龄、体能状态较差、严峻脏器并发症等)可考虑连续化疗。(2) 具体留意事项：缓解后猛烈的稳固治疗可去除残存的白血病细胞、提高疗效，但是巩固治疗方案在不同的争论组、不同的人群并不一样。一般应赐予多疗程的治疗，药物组合包括诱导治疗使用的药物(如长春碱类药物、蒽环类药物、糖皮质激素等)、HD-MTX、Ara-C、6-巯嘌呤(6-MP)、门冬酰胺酶等。因此，缓解后治疗可以有 12 个疗程再诱导方案，24 个疗程 HD-MTX、Ara-C、L-

17、Asp 的方案11。在整个治疗过程中应强调参考儿童 ALL 方案的设计，强调非骨髓抑制性 药 物 ( 包 括 糖 皮 质 激 素 、 长 春 碱 类 、 L-Asp) 的 应 用12,13,14,15,16,17,18。一般应含有 HD-MTX 方案。MTX 13 g/m2(T-ALL 可以用到 5 g/m2)。应用 HD-MTX 时应争取进展血清 MTX 浓度监测，留意甲酰四氢叶酸钙的挽救，至血清 MTX 浓度0.1 mol/L(或低于 0.25 mol/L)时结合临床状况可停顿挽救。应含有 Ara-C 为根底的方案。Ara-C 可以为标准剂量、分段应用(如CTX、Ara-C、6-MP 为根

18、底的方案)，或中大剂量 Ara-C 为根底的方案。可以连续应用含 L-Asp 的方案(大肠杆菌或欧文氏菌来源，或培门冬酶)。缓解后 6 个月左右参考诱导治疗方案赐予再诱导强化 1 次。干细胞移植的问题：考虑 allo-HSCT 的患者应在肯定的稳固强化治疗后尽快移植。无适宜供者的高危组患者(尤其是 MRD 持续阴性者)、标危组患者(MRD 阴性者)可以考虑在充分的稳固强化治疗后进展 AHSCT。AHSCT 后的患者应连续赐予肯定的维持治疗19,20,21,22,23。无移植条件的患者、持续属于低危组的患者按打算稳固强化治疗。3. 维持治疗： ALL 患者强调维持治疗，维持治疗的根本方案：6-M

19、P 6075 mg/m2 每日 1 次，MTX 15 20 mg/m2 每周 1 次。留意：6-MP 晚上用药效果较好。可以用硫鸟嘌呤(6-TG)替代 6-MP。维持治疗期间应留意监测血常规和肝功能，调整用药剂量。ALL 的维持治疗既可以在完成稳固强化治疗之后单独连续进展，也可与强化稳固方案交替序贯进展。自获得 CR 后总的治疗周期至少 2 年。维持治疗期间应尽量保证每 36 个月复查 1 次。推举方案：1中国成人急性淋巴细胞白血病协作组(CALLG)CALLG-2023 治疗方案。2CALGB8811 方案(Larson RA. Blood, 1995, 85: 2025-2037) 。3B

20、FM 强化方案(Stock W. Blood, 2023, 112：1646-1654)。4Hyper-CVAD 方案(MDACC)(Kantarjian H. Cancer, 2023, 101:2788-801)。5 MRC UKALLXII/ECOG E2993(Rowe JM. Blood, 2023, 106:3760-3767)。6 DFCIPediatricALLConsortiumregimen(DeAngeloDJ. Leukemia, 2023, 29: 526-534)。7ALL IC-BFM 2023(Star J. J Clin Oncol, 2023, 32:174

21、-184) 。(三)Ph+-ALL 的治疗1非老年(60 岁)Ph+-ALL 的治疗：(1)诱导缓解治疗：临床试验；多药化疗+酪氨酸激酶抑制剂(TKI) 治疗。诱导治疗和一般 Ph-ALL 一样，建议赐予 VCR 或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物、糖皮质激素为根底的方案(VDP)诱导治疗；鼓舞进展临床争论。一旦融合基因(PCR 方法)或染色体核型/FISH 证明为 Ph/BCR-ABL 阳性 ALL 则进入 Ph-ALL 治疗序列，可以不再应用 L-Asp。自确诊之日起即可以加用(或酌情于第 8 或 15 天开头)TKI，推举用药剂量：伊马替尼400600 mg/d、达沙替尼 100140 mg/

22、d；优先推举 TKI 持续应用。假设粒细胞缺乏尤其是中性粒细胞确定计数 (ANC)0.2109/L持续时间较长(超过 1 周)、消灭感染发热等并发症时，可以临时停用 TKI，以削减患者的风险24,25,26,27。诱导治疗第 14 天复查骨髓，依据骨髓状况调整第 3 周的治疗。诱导治疗第 28(7)天推断疗效，同时复查骨髓和细胞遗传学(诊断时有特别者)、BCRABL 融合基因，推断疗效。有 allo-HSCT 条件者，行 HLA 配型，查找供者。尽早开头腰椎穿刺、鞘内注射，预防 CNSL(可选择在血细胞计数达安全水寻常进展)。(2) CR 后的治疗：Ph+-ALL 的缓解后治疗原则上参考 Ph

23、-ALL，但可以不再使用 L-Asp。 TKI 优先推举持续应用，至维持治疗完毕(无条件应用 TKI 的患者按一般ALL 的治疗方案进展)。有适宜供者的患者可以选择 allo-HSCT，移植后可以用 TKI 维持。无适宜供者的患者，按打算连续多药化疗联合 TKI。无适宜供者、BCR-ABL 融合基因转阴性者(尤其是 36 个月内转阴性者)，可以考虑 AHSCT，移植后予 TKI 维持。应定期监测 BCR-ABL 融合基因水平，CNSL 的预防治疗参考一般ALL 患者。(3) 维持治疗：可以应用 TKI 治疗者，用 TKI 为根底的维持治疗(可以联合 VCR、糖皮质激素或 6-MP、MTX；或联

24、合干扰素)，至 CR 后至少 2 年。不能坚持 TKI 治疗者，承受干扰素维持治疗，300 万 U次，隔日 1 次可以联合 VCR、糖皮质激素，和(或)6-MP、MTX，缓解后至少治疗 2 年。或参考 Ph-ALL 进展维持治疗。2老年 Ph+-ALL(60 岁)的治疗：维持治疗期间应尽量保证每 36 个月复查 1 次骨髓象、融合基因(BCR-ABL)定量和(或)流式细胞术 MRD。老年 Ph+-ALL 的治疗原则上参考老年 Ph-ALL，同时联合 TKI。TKI 优先推举持续应用，至维持治疗完毕。(1) 诱导缓解治疗：临床试验； TKI糖皮质激素； TKI+多药化疗。(2) CR 后的治疗：

25、连续 TKI糖皮质激素，或 TKI化疗稳固。之后参考非老年患者的维持治疗方案进展维持治疗。推举方案：1. GMALL 06/99 和 07/03 方案(Wassmann B. Blood, 2023,108:1469-1477)。2. Hyper-CVAD 方案联合伊马替尼或达沙替尼(Thomas DA. Blood, 2023,103:4396-4407;RavandiF.Blood,2023,116:2070-2077)(MDACC)。3. Northern Italy Leukemia Group Protocol 09/00(Bassan R. J Clin Oncol，2023，28

26、 ：3644-3652)。4. JALSG ALL202(Yanada M. Br J Haematol, 2023,143: 503-510)。5. GIMEMA LAL0201-B(Vignetti M. Blood, 2023, 109:367) 。三、MRD 的监测(一)MRD 监测的时机1早期监测：ALL 整个治疗期间应强调标准的 MRD 监测，并依据 MRD 监测结果进展危急度和治疗调整。诱导治疗期间(第 14 天)和(或)完毕时(第 28 天左右)。2缓解后定期监测： 应保证治疗第 16、22 周左右的 MRD 监测。(二)MRD 的监测方法281经典的 MRD 检测技术：早期的

27、 MRD 检测主要用于预后的推断。缓解后 MRD 水平高的患者具有较高的复发危急，应进展较强的缓解后治疗，以改善长期疗效。IG-TCR 的定量 PCR 检测(DNA 水平)；46 色的流式细胞术 MRD检测；融合基因转录本的实时定量 PCR(如 BCRABL)。2的高通量 MRD 检测技术：基于 EuroFlow 的8 色的二代流式细胞术 MRD 检测；IG-TCR 的高通量测序。(三)Ph+-ALL 疾病反复时应留意进展 ABL 激酶突变的分析。四、CNSL 的诊断、预防和治疗CNSL 是急性白血病(尤其是 ALL)复发的主要根源之一，严峻影响白血病的疗效。诊断时有 CNS 病症者应先进展

28、CT 或 MRI，排解出血或占位病变后再考虑腰椎穿刺，无 CNS 病症者按打算进展 CNSL 的预防。(一)CNS 状态分类CNS-1：白细胞分类无原始淋巴细胞(不考虑脑脊液白细胞计数)。CNS-2：脑脊液白细胞计数5 个/l，可见原始淋巴细胞。CNS-3：脑脊液白细胞计数5 个/l，可见原始淋巴细胞。(二)CNSL 诊断标准目前 CNSL 尚无统一诊断标准。1985 年在罗马争论关于 ALL 预后差的危急因素时提出以下 CNSL 诊断标准：脑脊液白细胞计数 0.005 109/L(5 个/l)，离心标本证明细胞为原始细胞者，即可诊断 CNSL。(三)CNSL 的预防流式细胞术检测脑脊液在 C

29、NSL 中的诊断意义尚无全都意见，但消灭阳性应按 CNSL 对待29,30,31,32。任何类型的成人 ALL 均应强调 CNSL 的早期预防。预防措施可以包括：鞘内化疗；放疗；大剂量全身化疗；多种措施联合。1. 鞘内化疗： 诱导治疗过程中没有 CNS 病症者可以在血细胞计数达安全水平(PLT 50109/L)后行腰椎穿刺、鞘内注射。鞘内注射主要用药包括地塞米松、MTX、Ara-C。常用剂量为MTX 1015 mg/次或MTX+Ara-C(3050 mg次)地塞米松三联(或两联)用药。稳固强化治疗中也应进展乐观的 CNSL 预防，主要是腰椎穿刺、鞘内注射(一般应 6 次以上，高危组患者可 12

30、 次以上)，鞘内注射频率一般每周不超过 2 次。2. 预防性头颅放疗： (四)CNSL 的治疗18 岁以上的高危组患者或 35 岁以上的患者可进展预防性头颅放疗， 放疗一般在缓解后的稳固化疗期或维持治疗时进展。预防性照耀部位为单 纯头颅，总剂量 1 8002 000 cGy，分次完成。确诊 CNSL 的患者，尤其是病症和体征较明显者，建议先行腰椎穿刺、鞘内注射：MTX(1015 mg次)+Ara-C(3050 mg次)地塞米松三联(或两联)，每周 2 次，直至脑脊液正常；以后每周 1 次，共 46 周。也可以在鞘内注射化疗药物至脑脊液白细胞计数正常、病症体征好转后再行放疗(头颅脊髓)。建议头颅

31、放疗剂量 2 0002 400 cGy、脊髓放疗剂量 1 8002 000 cGy，分次完成。进展过预防性头颅放疗的患者原则上不进展二次放疗。五、难治复发 ALL 的治疗4,33,34,35(一)Ph-ALL难治复发 Ph-ALL 的治疗目前无统一意见，可以选择的方案如下： 1临床试验。2. 强化的 Hyper-CVAD 方案。3. 含 Ara-C 的方案。4. CD20 阳性患者可以联合抗 CD20 的单克隆抗体治疗。5. 烷化剂联合方案。6T-ALL 可以承受奈拉宾(Nelarabine)治疗。(二)Ph+-ALL1. 临床试验。2. 规律应用 TKI 为根底的治疗复发或不缓解的患者，以

32、ABL 激酶突变结果、前期用药为依据更换 TKI(如达沙替尼、尼洛替尼等)。3. TKI 联合的化疗方案调整(选择以前未应用的化疗方案)。4. TKI 耐药的患者可以承受治疗复发难治 Ph-ALL 的方案。无论是 Ph-ALL ， 还是 Ph+-ALL ， 在挽救治疗的同时即应考虑allo-HSCT 的问题并开头查找供者，取得 CR 后尽快行 allo-HSCT。六、ALL 治疗反响的定义4(一)骨髓和外周血疗效标准1CR：外周血无原始细胞，无髓外白血病；骨髓三系造血恢复，原始细2CR 伴血细胞不完全恢复(CRi)：胞1.0109/L；外周血 PLT100109/L；4 周内无复发。PLT100 109/L 和(或)ANC5%)，或消灭髓外疾病。CNS-2 或 CNS-3 患者取得 CNS-1 状态。2CNS 复发：(三)纵隔疾病的治疗反响消灭 CNS-3 状态或 CNSL 的临床病症(如面神经麻痹、脑眼受累， 或下丘脑综合征表现)。纵隔疾病的疗效推断依靠胸部 CT 和 PETCT。CR: CT 检查纵隔肿大完全消逝或 PET 阴性。局部缓解：肿大的纵隔最大垂直直径的乘积(SPD)缩小 50以上。PD：SPD 增加 25以上。未缓解：不满足局部缓解或 PD。复发：取得 CR 的患者又消灭纵隔肿大。