产后出血预防与处理指南(2022年).docx

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1、产后出血预防与处理指南(2023) 中华医学会妇产科学分会产科学组 单位： 来源：中华妇产科杂志产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位缘由。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是 可避开或制造条件可避开的，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产 科学组已于 2023 年制定并发表了产后出血预防与处理指南草案，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。近年来，有关防治产后出 血的争论取得不少的进展，因此，有必要对该指南草案进展修订。中华医学会妇产科学分 会产科学组组织专家进展了屡次争论，在广泛征求意见的根底上，推出了产后出血预防与 处理指南(2023)。本

2、指南在产后出血预防与处理指南草案的根底上进展了修订， 主要参考WHO、国际妇产科联盟(FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指 南以及最的循证医学证据，并结合国内外有关的临床阅历，旨在标准和指导全国妇产科医 师对产后出血的预防和处理。产后出血的缘由及其高危因素产后出血的四大缘由是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大缘由可以合并存在，也可以互为因果；每种缘由又包括各种病因和高危因素，见表1。全部孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得留意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未到达产后出血的诊断标

3、准，也会消灭严峻的病理生理转变。产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1 000 ml; 严峻产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内出血量 1 000 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严峻产后出血。诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估量，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿简洁被无视。出血量确实定值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量 的百分比，妊娠末期总

4、血容量的简易计算方法为非孕期体质量(kg)x7%(1+40%)，或非孕期 体质量(kg)x10%。常用的估量出血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态； (3)休克指数法，休克指数=心率收缩压(mm Hg)，见表 2；(4)血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降 10g/L，出血量为400500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得留意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症 产后出血状况包括：出血速度150 ml/min;3h 内出血量超过总血容量的 50%：24h 内出血量超过全身总血容量。产后出血的预防一加强产前保

5、健产前乐观治疗根底疾病，充分生疏产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。二乐观处理第三产程乐观正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危急度，为常规推举I 级证据。1. 预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推举措施，首选缩宫素。应用方法： 头位胎儿前肩娩出后、胎位特别胎儿全身娩出后、多胎妊娠最终 1 个胎儿娩出后，予缩宫素10 U 参加 500 ml 液体中以 100150 ml/h 静脉滴注或缩宫素 10 U 肌内注射。预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长(4050 min)，起效快(2 mi

6、n)，给药简便，100 g 单剂静脉推注可削减治疗性宫缩剂的应用，其安全性与缩宫素相像。假设缺乏缩宫素， 也可选择使用麦角碱或米索前列醇。表 1产后出血的缘由及对应的高危因素缘由或病因对应的高危因素子宫收缩乏力全身因素药物产程因素 产科并发症羊膜腔内感染子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫发育特别产道损伤子宫颈、阴道或会阴裂伤剖宫产子宫切口延长或裂伤子宫裂开子宫体内翻胎盘因素胎盘特别胎盘、胎膜残留凝血功能障碍血液系统疾病肝脏疾病产科 DIC产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精过多使用麻醉剂、冷静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延长或滞产、试产失败等子痫前期等胎膜裂开时间长、发热等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等

7、多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、双角子宫、残角子宫等急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等胎位不正、胎头位置过低等子宫手术史多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当屡次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史遗传性凝血功能疾病、血小板削减症重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期表 2休克指数与估量出血量休克指数估量出血量(ml)占总血容量的百分比(%)0.9500201.01000201.51 500302.02 500502. 延迟钳夹脐带和掌握性牵拉脐带：最的争论证据说明，胎儿娩出后13 m

8、in 钳夹 脐带对胎儿更有利，应常规推举，仅在疑心胎儿窒息而需要准时娩出并抢救的状况下才考虑 娩出后马上钳夹并切断脐带I 级证据。掌握性牵拉脐带以帮助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者娴熟牵拉方法且认为确有必要时选择性使用I 级证据。3. 预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不推举常规进展预防性子宫按摩来预防产后 出血I 级证据。但是，接生者应当在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩状况。产后2h， 有高危因素者产后 4h 是发生产后出血的高危时段，应亲热观看子宫收缩状况和出血量变化， 产妇并应准时排空膀胱。产后出血的处理一、一般处理在查找出血缘由的同时进展一般处理，包括向有阅历的助产士

9、、上级产科医师、麻醉医 师等求助，通知血库和检验科做好预备；建立双静脉通道，乐观补充血容量；进展呼吸治理， 保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；穿插配血；进展根底的试验室检查血常规、凝血功能、肝肾功能等并行动态监测。二、针对产后出血缘由的处理病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩状况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血缘由进展乐观处理。一子宫收缩乏力的处理1. 子宫按摩或压迫法：可承受经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应协作应用宫缩剂。2. 应用宫缩剂：(1)缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为： 缩宫素

10、10 U 肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后1020 U 参加 500 ml 晶体液中静脉滴注，给药速度依据患者的反响调整，常规速度250 ml/h，约 80 mU/min。静脉滴注能马上起效，但半衰期短(16min)，故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，但大剂量应用时可引 起高血压、水中毒和心血管系统副反响；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心 动过速和或心律失常，禁忌使用。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可消灭副反响，故 24 h 总量应掌握在 60 U 内。(2)卡贝缩宫素：使用方法同预防剖宫产产后出血。(3)卡前列素氨丁三醇：为前列腺素F2衍生物15-

11、甲基PGF2，能 引起全子宫协调强有力的收缩。用法为250g 深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min 起作用，30min 达作用顶峰，可维持 2h；必要时重复使用，总量不超过2 000g。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用； 副反响常见的有临时性的呕吐、腹泻等。(4)米索前列醇：系前列腺素 E 的衍生物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的状况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇200600g 顿服或舌下给药。但米索前列醇副反响较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温上升较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者

12、禁用。(5) 其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓可直肠或阴道给药，偶有一过性胃肠道 反响或面部潮红但会很快消逝以及麦角碱等。3. 止血药物：假设宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推举使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1 次 1.00g 静脉滴注或静脉注射，ld 用量为 0.752.00g。4. 手术治疗：在上述处理效果不佳时，可依据患者状况和医师的娴熟程度选用以下手术 方法。 如合并凝血功能特别，除手术外，需补充凝血因子等。(1) 宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱 条填塞。宫腔填塞术

13、后应亲热观看出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋 白、凝血功能状况，以避开宫腔积血，水囊或纱条放置 2448 h 后取出，留意预防感染。 (2) 子宫压迫缝合术：最常用的是 B-Lynch 缝合术，适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能特别性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观看 出血量是否削减以估量B-Lynch 缝合术成功止血的可能性，应用可吸取线缝合。B-Lynch 缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应把握手术适应证。除此之外， 还有多种改进的子宫缝合技术如方块缝合等。(3)盆腔血管结扎术：包括子宫动脉结扎和髂 内动

14、脉结扎，子宫血管结扎术适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎 盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推举实施3 步血管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉下行支结扎；双侧卵巢子宫血 管吻合支结扎。见图1。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术娴熟的妇产科医师 操作。适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后 出血，结扎前后需准确识别髂外动脉和股动脉，必需留神，勿损伤髂内静脉，否则可导致严峻的盆底出血。(4)经导管动脉栓塞术( transcatheter arterial embolization，T

15、AE)：此方法适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血包括子宫收缩 乏力、产道损伤和胎盘因素等，孕产妇生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严峻的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏 者。(5)子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除术，如前置 胎盘或局部胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。操作留意事项：由于子宫切除时仍有活动性 出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，留意避开损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并 乐观订正凝血功能障碍

16、。二产道损伤的处理充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，留意有无多处损伤，缝合时留意恢复解剖构造，并应在超过裂伤顶端 0.5cm 处开头缝合，必要时应用椎管内麻醉。觉察血肿尽早处理，可实行切开去除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血2448 h 后取出。1. 子宫体内翻：如发生子宫体内翻，产妇无严峻休克或出血，子宫颈环尚未缩紧， 可马上将内翻子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩 良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，假设患者血压不稳定，在抗 休克同时行还纳术。2. 子宫裂开：马上开腹行手术修补或行子宫切除术。1：双侧子宫动脉上行支结

17、扎；2：双侧子宫动脉下行支结扎；3：双侧卵巢子宫血管吻合支结扎图 1 子宫血管结扎术步骤示意图三胎盘因素的处理胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。1. 胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可马上行人工剥离胎盘术，并加用强 效官缩剂。对于阴道分娩者术前可用冷静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生。2. 胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避开子宫穿孔。3. 胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血，假设为剖宫产可先承受保守治疗方法，如盆腔血管 结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等；假设为阴道分娩应在输液和或输血的前提下，进展介入治疗或其他保守性

18、手术治疗。假设保守治疗方法不能有效止血，则应考虑准时行子宫 切除术。4. 凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植入， 出血量大。此处将其单独列出以引起重视。假设保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管 结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免进展为 失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，也可承受预防性髂内动 脉球囊阻断术，以削减术中出血。四凝血功能障碍的处理一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应快速补充相应的凝血因子。1. 血小板计数：产后出血尚未掌握时，假设血小板计数低于(5075)l09/L 或血小板

19、计数降低并消灭不行掌握的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50 l09/L 以上。2. 颖冰冻血浆：是颖抗凝全血于 68h 内分别血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中全部的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10 15 ml/kg。3. 冷沉淀：输注冷沉淀主要为订正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为 0.100.15 U/kg。4. 纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg 可提升血液中纤维蛋白原 0.25 g/L，1 次可输入纤维蛋白原 46 g也可依据患者具体状况打算输入剂量。总之，补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化

20、凝血酶原时间均100g/L 可不考虑输注红细胞，而血红蛋白水平60g/L 几乎都需要输血，血红蛋白水平80g/L。另外，在剖宫产术中假设出血量超过1500ml， 有条件的医院还可考虑自体血过滤后回输。2. 凝血因子：补充凝血因子的方法同上述，包括输注颖冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等。另外，在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的状况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化因子(rFa)作为关心治疗的方法，但由于临床争论证据缺乏而不推举常规应用，应用剂量为90g/kg，可在1530 min 内重复给药。图 2 产后出血的防治流程图3. 止血复苏及产科大量输血：止血复苏(

21、hemostatic resuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、乐观的输注血浆及血小板以订正凝血功能特别无需等待凝血功能检查结果，而限制早期输入过多的液体来扩容晶体液不超过2 000 ml胶体液不超过 1500 ml，允许在掌握性低压的条件下进展复苏。过早输入大量的液体简洁导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生 DIC 及难以掌握的出血；过量的晶体液往往积聚于第 3 间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。产科大量输血在处理严峻产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统一的产科大量输血方案(massive

22、 transfusion protocol，MTP)，依据国内外常用的推举方案，建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1 的比例如 10 U 红细胞悬液+1000 ml 颖冰冻血浆+1U 机采血小板输注。假设条件允许，还可以考虑及早应用rFa。产后出血的防治流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案， 见图 2。产后 2h 出血量到达 400 ml 且出血尚未掌握者为预警线，应快速启动一级急救处理， 包括快速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时乐观查找出血缘由并进展处理；假设连续出血，应启动相应的二、三级急救措施

23、。病因治疗是产后出血的最重要的治疗，同时应抗休克治疗，并求助麻醉科、ICU、血液 科医师等帮助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作格外重要。假设缺乏严峻产后出血的抢救条件，应尽早合理转诊。转诊条件包括：(1)产妇生命体征平稳，能够耐受转诊；(2)转诊前与接诊单位充分的沟通、协调；(3)接诊单位具有相关的抢救条件。但是，对于已经发生严峻产后出血且不宜转诊者，应当就地抢救，可请上级医院会诊。参考文献：略参与本指南制定与争论的专家组成员：杨慧霞北京大学第一医院、刘兴会四川大学 华西其次医院、段涛上海市第一妇婴保健院、贺晶浙江大学医学院附属妇产科医院、 胡娅莉南京大学医学院附属鼓楼医院、张为远首都医科大学附属北京妇产医院、董悦北京大学第一医院、黄醒华首都医科大学附属北京妇产医院、时春艳北京大学第一医院、陈敦金广州医科大学附属第三医院本指南撰写的执笔专家：刘兴会四川大学华西其次医院中华妇产科杂志2023 年9 月第49 卷第9 期 Chin J ObstetGynecol，September2023, Vol. 49, No.9