医疗信息化专题-医保控费建设加速DRGs成为核心技术.pdf

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1、$get:footer1 证券研究报告 2015 年 5 月 22 日 软件及服务软件及服务 医疗信息化专题系列一：医保控费建设加速，DRGs 成为核心技术 首次覆盖 投资亮点投资亮点 医保控费要求在医保控费要求在降低医疗费用降低医疗费用的同时的同时提升医疗服务质量提升医疗服务质量，DRGs将将逐步成为核心技术逐步成为核心技术。目前在我国城镇医保中应用广泛的总额控制简单易行，短期内有一定效果，但难以激励费用结构和医疗质量的改善；尽管通过建设医保知识库能够智能审核药品支出等主要费用，但是仍缺乏基于整体医疗服务的精细化管理。而 DRGs通过专业化医疗技术将患者进行分组标准化管理，在与预付制结合的基

2、础上，能够有效控费，激励医院和医生提高医疗服务水平。政策层面，政策层面，DRGs 已经成为重点推动的主流技术已经成为重点推动的主流技术。从德美等国的成功经验来看，其医保控费体系均是以 DRGs 为核心，辅之以总额控费等手段；我国的医保控费存在多头监管等弊端，传统的以总额控制和按服务项目收费为主的控费方式难以对医生形成正向激励，卫计委和国务院已经着手推动 DRGs 在全国各地的应用。从控费模式来看，从控费模式来看，DRGs 等技术的应用是我国医保控费体制改革等技术的应用是我国医保控费体制改革的基础。的基础。长三角地区在总额控费方面进行了多样化的探索；北京的 DRGs 技术相对成熟，已在医院管理评

3、价等领域取得了较好的应用，即将全国推广。DRGs 控费已经渗透至北京新农合，未来将逐步向社保端延伸。医保控费企业的商业医保控费企业的商业模式趋于多元化。模式趋于多元化。目前我国医保控费企业主要的商业模式是按项目收费，据测算其市场空间有望突破 100 亿元；结合国外的经验，我们预计龙头企业将拓展市场空间更大的商业模式，包括但不限于从商保中分成、在医药产业链中赚取差价、通过提供数据服务收费等。财务预测财务预测 维持东华软件 20152016 EPS 分别为 0.89/1.04 元，维持万达信息 20152016 EPS 分别为 0.52/0.69 元。估值与建议估值与建议 我国将加强医保控费系统建

4、设，龙头企业有望充分受益。重申推重申推荐东华软件，调高其目标价荐东华软件，调高其目标价 14%至至 53.0 元，对应市值为元，对应市值为 800亿元；亿元；维持推荐万达信息，调高其目标价至维持推荐万达信息，调高其目标价至 150 元，对应市值为元，对应市值为750 亿元。亿元。风险风险（1）医改进度不及预期或控费政策变动；（2）系统性估值回调。目标 P/E(x)股票名称 评级 价格 2015E 2016E 东华软件-A 推荐 53.00 48.4 41.3 万达信息-A 推荐 150.00 238.1 182.0 中金一级行业 科技 相关研究报告 三潭金融“网金社”内测上线；剥离芸泰网络专注

5、金融 IT(2015.05.21)补足终端安全解决能力短板，拓展小微企业市场(2015.05.20)建筑业“互联网+”唯一标的，打开千亿级全新市场空间(2015.05.20)继续推荐互联网金融，重申信息安全及国产化投资机会(2015.05.18)不动产登记打开百亿新增市场空间，探索地理信息数据运营(2015.05.18)智慧城市业务首次落地，强化大数据运营探索(2015.05.15)资料来源：彭博资讯、中金公司研究部 卢婷卢婷 张向光张向光 分析员 分析员 SAC 执证编号：S0080513090003 SFC CE Ref：BCG257 SAC 执证编号：S0080514030002 261

6、001742483223962014-052014-082014-112015-022015-05相对值(%)沪深300 中金软件及服务 中金公司研究部中金公司研究部:2015 年年 5 月月 22 日日$get:footer2 2 目录目录 投资逻辑：医保控费建设加速，投资逻辑：医保控费建设加速，DRGs 成为核心技术成为核心技术.4 1、医保控费是缓解医卫支出压力的重要手段，预计、医保控费是缓解医卫支出压力的重要手段，预计 DRGs 将得到广泛应用将得到广泛应用.6 1.1 医保控费成为我国控制医卫领域支出的重要手段，其建设模式和付费方式多元化.6 1.2 医保控费模式较多，预计 DRGs

7、 将在我国取得较好推广.6 2、政策层面，我国的医保控费政策仍待完善，、政策层面，我国的医保控费政策仍待完善，DRGs 已经成为政策的推进重点之一已经成为政策的推进重点之一.12 2.1 德美等国的医保支付以 DRGs 为核心，辅之以总额预付等手段.12 2.2 我国的医保政策仍待完善，DRGs 已经成为政策重点推动的主流技术.15 3、控费模式：我国医保控费的深化改革将基于政策推动及控费模式：我国医保控费的深化改革将基于政策推动及 DRGs 等支付方式的应用等支付方式的应用.19 3.1 北京模式：DRGs 目前主要用于对医院绩效的评价，已覆盖新农合，将从医院端向社保端延伸.19 3.2 长

8、三角地区：总额控费在城镇基本医保费用控制方面取得了良好成绩.21 3.3 我国医保控费模式的探讨：深化改革将基于政策推动及科学化医保支付方式的应用.23 4、医保控费企业的商业模式：由项目收费向数据服务等多元化商业模式进阶、医保控费企业的商业模式：由项目收费向数据服务等多元化商业模式进阶.24 4.1 我国的医保控费市场保守估计超过 100 亿元，控费企业的商业模式趋于多元化.24 4.2 技术将成为医保控费企业竞争力的核心，DRGs 分组器等将形成较高技术壁垒.26 5、首推东华软件，维持推荐万达信息，建议关注卫宁软件、海虹控股、首推东华软件，维持推荐万达信息，建议关注卫宁软件、海虹控股.2

9、8 6、风险提示、风险提示.29 7、附录：、附录：DRGs 与临床路径与临床路径医保控费的未来医保控费的未来.34 7.1 DRGs 的定义、特点和起源.34 7.2 DRGs 达成医疗质量与费用的合理平衡，已经在多国取得广泛应用.36 7.3 借鉴海外经验，DRGs 有望成为我国主流控费支出方式.38 7.4 临床路径与 DRGs 相互借力，共同发展.40 7.5 国外可比公司：3M 卫生信息系统.41 中金公司研究部中金公司研究部:2015 年年 5 月月 22 日日$get:footer2 3 图表图表 图表 1:我国政府对医疗保障的投入增长显著.6 图表 2:医疗费用结算支付方式比较

10、.7 图表 3:2013 年药费在我国住院病人费用中占比较高.8 图表 4:2013 年药费在我国门诊病人费用中占比较高.8 图表 5:DRGs 的技术框架.9 图表 6:完善的 DRGs 需要的技术支持.10 图表 7:DRGs 控费的实施路径.10 图表 8:各国 DRGs 的运行结构.11 图表 9:德国的社会医疗保险体制.13 图表 10:美国的人均医疗卫生支出非常高.14 图表 11:2012 年美国个人健康支出的资金来源.14 图表 12:Medicare 在 DRGs 的基础上开展了多元化付费方式.14 图表 13:我国医疗付费政策及弊端.16 图表 14:近年来 DRGs 试点

11、在多地落地.17 图表 15:近年来的关键性医保政策：DRGs 受重视，商业健康保险受大力推进.17 图表 16:BJ-DRGs：从医院端到社保端.20 图表 17:北京运用 DRGs 的效果：在病例难度基本稳定的情况下，平均住院日显著下降.21 图表 18:杭州的总额控费系统：完善的信息化管理.22 图表 19:宁波：总额控制下的实时管理.22 图表 20:医保控费市场规模测算：按项目收费保守估计下有超过 100 亿的市场空间.24 图表 21:从 2014 年三家纯 PBM 公司的营业数据来看，国内企业的收入成长空间大.25 图表 22:美国医保控费参与主体的主要商业模式.26 图表 23

12、:四大医保控费巨头在医保控费领域的布局.27 图表 24:DRGs 模式下单一病例费用的计算方法.35 图表 25:19651980 年美国医卫总支出 CAGR14%.35 图表 26:19651980 年医卫经费占美国 GDP 比重翻番.35 图表 27:DRGs 经历六次系统化改进.36 图表 28:美国老年医疗保险住院费用增速明显下降.37 图表 29:美国手术费用增速得到控制.37 图表 30:美国 Medicare 运用 DRGs-PPS 的效果：住院时长和费用都得到有效控制.37 图表 31:DRGs 在多国取得有效的推广和应用.38 图表 32:我国卫生费用支出保持较快增长.39

13、 图表 33:我国卫生费用支出比例.39 图表 34:药品和耗材占北京市医药总收入比例过高.39 图表 35:各地使用 DRGs 的情况.40 图表 36:临床路径的技术路线图.41 图表 37:2010 年以来 3M 营收保持稳定增长.42 图表 38:3M HIS 在 3M 总收入中占比稳定在 5%左右.42 图表 39:2014 年 3M 公司市盈率 21.9x.42 图表 40:2014 年 3M 公司市净率 8.0 x.42 图表 41:以收入占比计算，2014 年末 3M-HIS 的市值约为 57 亿美元.42 单击此处输入文字。中金公司研究部中金公司研究部:2015 年年 5 月

14、月 22 日日$get:footer2 4 投资逻辑：医保控费建设加速，DRGs 成为核心技术 近两年来医保控费受到资本市场的高度关注，相关公司的市值变大也受益于此。但是医保控费的模式一直是市场没有解决的问题，这也是我们将医保控费作为我们医疗信息化系列开篇报告的重要原因。我们尝试解决了以下诸多问题：1、医保控费的作用是平衡医疗费用与医疗服务之间的关系。、医保控费的作用是平衡医疗费用与医疗服务之间的关系。医保控费并不是简单的控制费用总额，而是要在控制总额的同时合理调配费用结构、刺激医疗服务质量的改善。单靠总额控制的方式仅仅在短期内对费用控制有一定作用，中长期而言 DRGs 的作用将愈发关键。2、

15、DRGs 是一种病人分组方式，既可以用于医院评价，又可作为科学的医保支付方式。是一种病人分组方式，既可以用于医院评价，又可作为科学的医保支付方式。DRGs 将病人进行科学分组，将病人进行科学分组，力求同一分组内的病人在医疗资源的消耗上具备一致性。力求同一分组内的病人在医疗资源的消耗上具备一致性。20 世纪 70 年代起，卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长成为全球性问题，美国于1976 年建立了新型的病例组合分类方案 DRGs（诊断相关分类系统 Diagnosis Related Groups System）。DRGs 主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素

16、，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。就其功能而言，DRGs既能用于医疗服务评价和医疗质量管理，又能够作为医保支付方式用于医保控费。3、医保付费全球主要有总额控制和医保付费全球主要有总额控制和 DRGs 两种支付方式。两种支付方式。DRGs 是发达国家主流控费是发达国家主流控费方式。方式。医保机构对医院的医保机构对医院的付费方式繁多，总额控制和付费方式繁多，总额控制和 DRGs 是全球范围内应用最广泛的两种是全球范围内应用最广泛的两种。（1）从支付时间上讲，付费方式分为后付制和预付制，都是总额控制的方式，由于后付制难以对医院形成监督和正向激励，预付制正在逐渐成为主流；（2）从具体的单元服务收费

17、方式上讲，可以分为按项目付费、按人头付费、按床日付费、单病种付费和 DRGs等。DRGs 与预付制结合已经成为发达国家主流的医保控费方式。与预付制结合已经成为发达国家主流的医保控费方式。虽然 DRGs 需要高额的投入和长周期的研发，但其对大部分疾病和就诊情况实现了有效分类，可以完成有效的医保控费，因此在诸多国家得到了较好的应用。美国将DRGs与PPS相结合形成DRGs-PPS，即医疗保险对医院医疗补偿的预付；英国在此基础上开发了健康资源分组 HRG（Health Resource Groups）；加拿大、法国、澳大利亚、德国等也相继刚推出了各自的 DRGs 制度。4、中国目前医保控费以总额控费

18、为主，但中国目前医保控费以总额控费为主，但 DRGs 已经成为政策重点推动的主流技术。已经成为政策重点推动的主流技术。目前我国医保由多头监管，政策并不统一。目前我国医保由多头监管，政策并不统一。我国的三大公立医疗保险城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗中，城镇职工医保、城镇居民医保由人社部主管，新农合则由卫计委主管。这种多头监管造成了医保政策的不统一。目前目前我国医保控费以总额控制和按服务项目收费为主我国医保控费以总额控制和按服务项目收费为主，但，但 DRGs 将成为主流方式将成为主流方式。现阶段全国普遍的情况是混合使用各种支付方式，一般门诊费用多采用按实支付，住院费用

19、多采用总额控制下的按住院人次定额付费，按病种付费也占少量比例。目前的医保制度和付费方式形成了对医院和医生的不良激励，存在药品价格居高不下等种种弊端。所以要想达成医保控费目标，必须要进行全面的医保体系建设，以及推动 DRGs 体系的建立。卫计委卫计委积极推动积极推动 DRGs 的全国推广的全国推广，未来有望在未来有望在国务院的推动下国务院的推动下由医院端走向医保端。由医院端走向医保端。根据国务院5月6日 关于城市公立医院综合改革试点的指导意见，深化医保方式改革，鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。目前 DRGs 主要由卫生部主导覆盖医院和新农合，但未来有望在国务院的推动下走向城镇医保，

20、成为主流的控费技术。中金公司研究部中金公司研究部:2015 年年 5 月月 22 日日$get:footer2 5 5、北京新农合率先实践北京新农合率先实践 DRGs，长三角以总额控费为主。，长三角以总额控费为主。北京北京新农合主要是新农合主要是 DRGs 控费，东华软件收购的万兴新锐是唯一技术合作方。控费，东华软件收购的万兴新锐是唯一技术合作方。目前北京的平谷、怀柔、延庆、房山等区县的新农合已经开始使用 DRGs 支付，从而开展相关的医保控费业务，未来新农合的这一控费模式也将在全国范围内推广。北京市卫生局 2008年完成了北京版 DRGs（BJ-DRGs）的设计，东华软件东华软件收购的北京万

21、兴新锐万兴新锐是该系统的唯一技术合作方。杭州城镇医保以总额控杭州城镇医保以总额控费为主，海虹是主要建设方。费为主，海虹是主要建设方。杭州的医保控费审核利用了两个核心信息技术：一个通过临床知识库把临床规则用于审核指导医疗的行为，一个通过高速引擎实现现有信息化建设水平下自动化审核和智能化数据挖掘分析。宁波市阳光医保费用审核监控系统是事前控费的标杆宁波市阳光医保费用审核监控系统是事前控费的标杆。该系统由万达信息万达信息搭建，涵盖“一个库、三个系统、一个平台”，实现实时监控、智能化审核、智能化提醒等八大功能。上海上海实行实行总额预算、按月预付、结余自留、风险分担。总额预算、按月预付、结余自留、风险分担

22、。上海在 2002 年便启动了总额预付的试点，到 2011 年，上海全市的全部三级和二级医院均被纳入总额预付试点。万达信万达信息息在建设了宁波市阳光医保费用审核监控系统后，承建了上海市的城镇基本医保控费系统；卫宁软件卫宁软件与上海市新农合合作，开始建设新农合的控费系统。6、医保控费企业的商业、医保控费企业的商业模式模式将由项目收费向数据服务等多元化商业模式进阶。将由项目收费向数据服务等多元化商业模式进阶。目前主要的商业模式仍是以按项目收费、与商业保险收入分成等模式为主。未来随着行业大数据的积累，医保控费企业将切入到大健康行业中的更多环节里，也将探索数据服务收费、赚取药品差价等拥有更大市场空间的

23、商业模式。7、推荐标的：、推荐标的：首推东华、继续推荐万达信息；建议关注卫宁软件、海虹控股。首推东华、继续推荐万达信息；建议关注卫宁软件、海虹控股。DRGs 形成高技术壁垒，首推东形成高技术壁垒，首推东华软件。华软件。东华软件在收购北京万兴新锐后，独家拥有了卫生部认可的 DRGs 核心技术。由于 DRGs 的高技术壁垒，优先掌握较为全面的 DRGs技术的东华软件将获得行业显著的卡位优势。由于 DRGs 在北京的运行效果良好，国家卫计委将推动在 BJ-DRGs 全国医院端的推广安装，用于对住院医疗服务的绩效评价，仅来自医院的收入空间就将突破 30 亿元。伴随着 DRGs 从医院端走向社保断，未来

24、技术优势将更为显著。重申推荐。调高其目标价重申推荐。调高其目标价 14%至至 53.0 元，对应市值为元，对应市值为 800 亿元。亿元。另外，宁波模式具有强复制性，在主要的医疗发达省市进行推广，维持推荐万达信息万达信息。建议关注从 HIS 切入医院端医保控费，着力布局商业健康保险的卫宁软件卫宁软件，以及从医保控费切入，健康产业大布局初现的海虹控股海虹控股。8、关于关于 DRGs 我们非常建议投资者阅读本报告的附录部分。附录中我们对 DRGs 在海外的发展和演进进行了综述，也给出了海外实践DRGs的案例。美国的3M公司是DRGs的主要公司之一，也一并列于附录供参考。中金公司研究部中金公司研究部

25、:2015 年年 5 月月 22 日日$get:footer2 6 1、医保控费是缓解医卫支出压力的重要手段，预计 DRGs将得到广泛应用 1.1 医保控费成为我国控制医卫领域支出的重要手段，其建设模式和付费方式多元化医保控费成为我国控制医卫领域支出的重要手段，其建设模式和付费方式多元化 医医卫领域财政支出压力持续加大，我国亟需利用信息化手段控制医保支出的增长卫领域财政支出压力持续加大，我国亟需利用信息化手段控制医保支出的增长。2013年我国用于医疗保障的公共财政支出为 4292.11 亿元，同比增长 17.41%，增速远高于同期公共财政支出的增速（11.32%）；医疗保障支出在整个医疗卫生系

26、统财政支出中的占比超过 50%，在全国公共财政支出中的占比为 3.06%。长期以来，我国对医保报销的“放任”直接导致了医院和医生行为的扭曲诊断与处方冗杂化、开高价药等，在全国范围内通过信息化手段控制医保费用成为必然选择。图表1:我国政府对医疗保障的投入增长显著 资料来源：Wind，中金公司研究部 医保控费医保控费是控制医疗保障支出的重要手段，是控制医疗保障支出的重要手段，其建设模式和付费方式将呈现多元化。其建设模式和付费方式将呈现多元化。医保控费是指通过信息化的方式管理个人社保、商保账户，通过设定规则控制医疗保险的费用支出。医保控费系统包括医保端和医院端，医保端为地方医保部门、商业保险公司等机

27、构建设，主要用于事后对医保费用的控制；医院端为医院建设，主要用于事前的审核管理和事后对于医院服务水平和服务能力的评价。在数据标准化的前提下，同一个地级市的医保端和医院端可以由不同的公司建设；根据国外的经验，系统的付费方式也不绝对，可能的付费方包括地方政府、商业保险公司、医院、药品企业以及参保人。医保控费医保控费最终需要最终需要实现事前、事中与事后的动态化监管。实现事前、事中与事后的动态化监管。事前审核在医院端进行，属于主动审核，能够在医保支付前提前发现违规行为；事中审核需要医院与医保机构实时交互数据，就医疗机构的医疗服务行为和费用实行信息网络实时监控；事后审核在社保端（商保端）进行，属于被动审

28、核，是在违规行为发生后进行的费用审核。理想的医保控费系统需要对医院的每一单支出进行事前、事中、事后审核，实现从预防到实时监控再到事后评价的动态化管理，从而有效地保障医疗服务的质量，降低患者的医疗费用。1.2 医保控费模式较多，预计医保控费模式较多，预计 DRGs 将在我国取得较好推广将在我国取得较好推广 1.2.1 医保控费的模式较多，其最终目的是实现提升医疗质量和控制医疗费用之间的平2,757.04 3,994.19 4,804.18 6,429.51 7,245.11 8,279.90 1,421.13 1,892.21 2,227.82 3,250.69 3,657.41 4,294.1

29、1 01,0002,0003,0004,0005,0006,0007,0008,0009,000200820092010201120122013医疗卫生财政支出 医疗保障财政支出(亿元)中金公司研究部中金公司研究部:2015 年年 5 月月 22 日日$get:footer2 7 衡 医疗保险的医疗保险的控费控费方式方式较多较多，总额控制和，总额控制和 DRGs 是全球范是全球范围内应用最广泛的两种围内应用最广泛的两种。从支付时间上区分，医保的付费方式分为后付制和预付制，由于后付制难以对医院形成监督和正向激励，预付制正逐渐成为主流；从具体单元服务的收费方式来看，医保付费可以分为按项目付费、按人

30、头付费、按床日付费、单病种付费和 DRGs 等。目前我国应用最广泛的是按项目付费的总额后付控制，而国外应用最广泛的是基于 DRGs 的预付制。图表2:医疗费用结算支付方式比较 资料来源：北京市开展DRGs研究与应用情况介绍，中金公司研究部 医保控费的最终目的是实现医疗质量提升和医疗费用下降的平衡，预计在我国将通过医保控费的最终目的是实现医疗质量提升和医疗费用下降的平衡，预计在我国将通过DRGs 与总额预付相结合等手段实现。与总额预付相结合等手段实现。医保控费的最终目的并非简单的压缩费用，而是实现费用控制与医疗服务能力提升之间的平衡。从国内外的运营经验来看，总额控制等手段难以刺激医院和医生改善服

31、务；DRGs 通过对病人的分组实现诊疗费用的标准化，在保障医疗质量的前提下激励医院进行费用控制，是实现医保控费目标的最佳技术支撑。考虑到我国人口众多且结构复杂、医疗系统的信息化基础薄弱等因素，预计国内 DRGs将会与总额预付等手段结合使用，例如以总额控费制定限额，同时以 DRGs 约束标准化病例的费用。1.2.2 总额控费简单易行，但难以激励费用结构和医疗质量的改善 总额控总额控费费简单易行，简单易行，在我国应用广泛在我国应用广泛。总额控费是通过对参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平等数据，测算医疗费用支付总额，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式，其前提是对相关数据进行相对准确

32、的测算。在统筹地区总额控制目标的基础上，根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，总额控费可以进一步将目标细化分解到各级各类定点医疗机构，通过“结余留用、超支分担”，激励各级政府及各类医院控制医保开支。由于简单易行，本世纪初，总额控制医保费用制度试点便在国内兴起；2012 年，人社部通过政策推广这种方式。总额控费在短期内总额控费在短期内有一定效果有一定效果，但难以激励费用结构和医疗质量的改善。，但难以激励费用结构和医疗质量的改善。总额控费对于地方政府来说简单易行，在短期内对于总体费用的控制也有一定效果，但是总额控费难以促进医保费用结构的合理化，也无法激励医疗服务质量的改

33、善。在总额控费的基础上，我国开始利用医保知识库，通过规则设定控制药品等主要费用。在总额控费的基础上，我国开始利用医保知识库，通过规则设定控制药品等主要费用。在总额控费规则下，我国开始尝试建立医保知识库，通过设定政策规则和临床规则来管理医生的行为。临床规则包含了诊断、药品、检查和临床四个维度，总额控费下的医保知识库主要从药品、检查等便于直接定价和管理的角度切入。目前药品和检查费用在我 中金公司研究部中金公司研究部:2015 年年 5 月月 22 日日$get:footer2 8 国医疗总费用中的占比达 50%以上（2013 年我国住院病人人均医药费用 7442.3 元，其中药费占比 39%，检查

34、费占比 8%；门诊病人次均医药费为 206.4 元，其中药费占比 49%，检查费占比 18%），通过设定临床规则有望在一定程度上改进医保费用结构。图表3:2013年药费在我国住院病人费用中占比较高 图表4:2013年药费在我国门诊病人费用中占比较高 资料来源：中国卫生和计划生育统计年鉴，中金公司研究部 资料来源：中国卫生和计划生育统计年鉴，中金公司研究部 总额控费下的医保知识库总额控费下的医保知识库无法实现无法实现医疗服务的精细化管理医疗服务的精细化管理，难以，难以激励医院和医生提升医激励医院和医生提升医疗服务的质量疗服务的质量。总额控费下的医保知识库没有将病例的整体医疗过程和费用消耗串联起来

35、，无法实现医疗服务的精细化管理。尽管医保知识库中存在诊断与临床等维度，但是这些技术需要医院完善对临床路径等的建设，同时在应用中只能逐一对比诊断与临床的适应性，无法激励医院和医生提升医疗服务的质量。1.2.3 DRGs 在控制费用的同时提升医疗服务水平，预计将成为我国重要的医保控费手段 DRGs 将病人进行科学分组，将病人进行科学分组，力求同一分组内的病人在医疗资源的消耗上具备一致性。力求同一分组内的病人在医疗资源的消耗上具备一致性。20 世纪 70 年代起，卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长成为全球性问题，美国于1976 年建立了新型的病例组合分类方案 DRGs（诊断相关分类系统 Diagn

36、osis Related Groups System）。DRGs 主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系；目前 DRGs 包含 25 个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；在此基础上分为500-1000个 DRGs 组，力求在同一 DRGs 组内的病人在医疗资源消耗上具有一致性。39%8%7%46%药费 检查费 手术费 治疗费、材料费及其他 49%18%33%药费 检查费 其他 中金公司研究部中金公司研究部:2015 年年 5 月月 22 日日$get:footer2 9 图表5:DRGs的技术框

37、架 资料来源：北京市卫计委，中金公司研究部 完善的完善的 DRGs 需要需要以以住院病案首页住院病案首页、ICD 编码编码、以电子病历为核心的信息化系统以电子病历为核心的信息化系统和和临床临床路径路径作为技术支撑作为技术支撑。住院病案首页是住院病案首页是 DRGs 系统的核心数据源系统的核心数据源。它包含：（1）病人的基本信息；（2）医疗信息，主要为诊断及手术操作信息，其中诊断信息包括主要诊断、其他诊断、医院感染和病理诊断，由“病因+部位+病理+临床表现”构成；手术操作包括了主要手术操作与其他手术操作；（3）重要的统计和管理信息，主要为财务数据及管理项目指标。北京市在住院病案首页的基础上添加了

38、附页，增加了新生儿体重、呼吸机使用时间、昏迷时间以及离院方式等指标。ICD 编码形成编码形成疾病分类的疾病分类的标准化数据。标准化数据。国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）是根据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。ICD 由世界卫生组织发布，各国各地区根据自身实际情况再进行本地化对接。目前我国诊断分类采用的是ICD-10，而手术操作采用的是ICD-9-CM-3。统一规范的标准化数据对信息系统的数据分析乃至医保控费的作用都十分关键。以电子病历为核心的信息化系统以电子病历为核心的信息化系统提供一体化

39、的信息服务提供一体化的信息服务，未来，未来 DRGs 有望与有望与 HIS集成集成。电子病历既是医院 HIS 系统的核心，又能够为 DRGs 提供住院病历首页的信息内容，建立和完善电子病历系统，提高病历的内涵质量，是 DRGs 工作流程中的重要环节。同时，电子病历中临床医师对病人诊治的全程记录，以及对疾病治疗过程的分析将成为 DRGs 数据研究分析的重要信息来源。临床路径所提供的标准化诊疗能够为临床路径所提供的标准化诊疗能够为 DRGs 的应用提供便利。的应用提供便利。临床路径是指医生、护士及其他专业人员等针对 ICD 对应疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定的

40、有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划。临床路径可以规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务1；同时，临床路径提供的标准化诊疗能够为 DRGs 的应用提供便利，但由于涉及医疗过程中的诸多环节，临床路径的技术难度巨大。1 来源：首都医科大学附属北京朝阳医院 中金公司研究部中金公司研究部:2015 年年 5 月月 22 日日$get:footer2 10 图表6:完善的DRGs需要的技术支持 资料来源：中金公司研究部 DRGs 既能用于医疗服务评价和医疗质量管理，又能够作为医保支付方式用于医保控费。既能用于医疗服务评价和医疗质量管理，又能够作为医保支付

41、方式用于医保控费。一方面，DRGs 迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有助于激励医院加强医疗质量管理；另一方面，DRGs 将非常复杂和随机的医疗支付过程标准化，把患者的诊疗过程作为一个整体，将医院的收入与实际成本分离，而与每个病例及其诊断挂钩，医疗保险的给付方不是按照患者在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是将患者按照疾病种类、严重程度、治疗手段等条件分入相关组，进而根据分组付账，实现对费用的合理控制。图表7:DRGs控费的实施路径 资料来源：中金公司研究部 DRGs 与预付制结合已经成为与预付制结合已经成为发达国家主流发达国家主流的医保的医保控费方式控费

42、方式。虽然 DRGs 需要高额的额投入和长周期的研发，但其对大部分疾病和就诊情况实现了有效分类，可以完成有效的医保控费，因此在诸多国家得到了较好的应用。美国将DRGs与PPS相结合形成DRGs-PPS，即医疗保险对医院医疗补偿的预付；英国在此基础上开发了健康资源分组 HRG（Health Resource Groups）；加拿大、法国、澳大利亚、德国等也相继刚推出了各自的 DRGs 制度。中金公司研究部中金公司研究部:2015 年年 5 月月 22 日日$get:footer2 11 图表8:各国DRGs的运行结构 资料来源：首都医科大学附属北京世纪坛医院，中金公司研究部 DRGs的结构的结构

43、美国美国德国德国法国法国英国英国病例分组数876986700583是否包括医生工资是是否否是否对门诊就医（1日内病例）有不同价目表是是是否对于很短的住院时间是否降低支付标准是是是否对于非常昂贵病例是否可能获得额外的补充支付是是是是 中金公司研究部中金公司研究部:2015 年年 5 月月 22 日日$get:footer2 12 2、政策层面，我国的医保控费政策仍待完善，DRGs 已经成为政策的推进重点之一 2.1 德美等国的医保德美等国的医保支付支付以以 DRGs 为核心为核心，辅之以总额预付等手段辅之以总额预付等手段 2.1.1 德国的医保控费政策就是 DRGs 与总额预付制的结合 德国实行

44、德国实行法定医疗保险制度，行业组织自治法定医疗保险制度，行业组织自治在医保政策中在医保政策中起到关键性作用。起到关键性作用。德国是世界上医疗保障制度较为健全、医疗服务水平最好的国家之一，其卫生事业是建立在多元制和自治基础上的分散式结构。1883 年俾斯麦颁布了社会保障法，实施了法定医疗保险制度，标志着德国国家卫生体系建立；1993 年卫生结构法案的实施标志着德国卫生体系根本性的范式转变的完成。此后德国又进行了一系列改革，确立了以各疾病基金会和健康基金为核心的医疗保险制度，并广泛发挥多元化行业自治组织的管理职能。现行的德国医疗保险制度以法定医疗保险为主，私人医疗保险为辅，其关键性的制度如下2：设

45、立健康基金，设立健康基金，资金来源包括资金来源包括雇主、雇雇主、雇员缴费和财政补贴员缴费和财政补贴。德国法定医疗保险资金的筹集和分配由政府部门通过全国统筹的健康基金操作，该健康基金由联邦保险局管理，是建立在国家层面上的运作实体，自 2009 年建立以来，它取代了各疾病基金会原有的费率厘定、保费征缴等部分职能。健康基金的资金来源为雇主、雇员缴费（非税收）和财政补贴，其中雇主与雇员缴纳份额大约相同（约为工资的 14%），资金集中汇入健康基金后依据各疾病基金的参保人数，综合考虑参保者年龄、性别、患病率等风险因素后再统一分配给各疾病基金。健康基金建立以来，政府对法定医疗保险的直接补贴显著增长，目前财政

46、补贴占医疗保险基金总收入的 89%；建立建立自治的医师联合会和医疗保险组织。自治的医师联合会和医疗保险组织。德国医师联合会、医疗保险联合会、医院联合会等社团组织在卫生政策实施调控与卫生事业发展方面发挥着举足轻重的作用。通过签订医疗服务合同的方式，德国医师联合会和医疗保险协会在医疗保险法律的框架内确立服务与原则，保障被保险人得到足够的、有针对性的、经济的医疗服务；建立“看门人”制度建立“看门人”制度，实现选择与约束的有机结合实现选择与约束的有机结合。该制度要求一个家庭与 1 个通科医生签署协议，期限在 1 年以上，发生疾病需要先经过签约医生，才能转诊到专科医生或医院；门诊门诊、住院住院、家庭护理

47、等、家庭护理等服务严格分开。服务严格分开。门急诊服务主要由个人开业的通科医生或专科医生提供，教学医院由于教学研究需要才能开立门诊，并且需要与疾病基金会签订特定的合同；住院和日间手术服务需要由医院提供；预防和康复服务由 1400多个专门机构负责，家庭护理或机构护理由专业护理人员提供。专业化分工保障了医疗服务的效率，并且为使用 DRGs 控制费用提供了便利。强化医疗保险费用分担机制。强化医疗保险费用分担机制。个人负担的药品费用从过去按药品包装规格的小、中、大分别付 3、5、7 马克，调整为零售价的 10%（最低 5 欧元，最高 10 欧元）。建立医药费用支付限额制度。建立医药费用支付限额制度。法定

48、医疗保险基金年度内为医药费用的支出设定最高限额，费用控制的义务将被分解到每一位合同医生。医疗保险局向合同医生提供医疗服务供给和服务价格方面的信息，以供合同医生参考和比较使用，医生可以根据这些信息结合实际情况调整自己的处方行为。在超出目标限额的情况下，医生会受到警告。加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理，但依旧重视市场的作用，但依旧重视市场的作用。首先，2 曹聚耕：透视德国医学信息资源与服务体系探寻中国医学信息事业发展之路 张璐璐，蒋阿凤：德国医疗保险的发展、改革趋势与启示 于广军，乔荟竑，马强：德国医疗保险制度改革及趋势分析 董文勇：德国社会医疗

49、保险用药费用控制制度及其对中国的启示 中金公司研究部中金公司研究部:2015 年年 5 月月 22 日日$get:footer2 13 药物供应中形成成本药效评价机制，如需开新药，要先征询另一个医生意见；其次，政府建立了药品价格参考体系、医药平行进口和仿制药制度、处方药品替代使用制度等，疾病保险基金则以固定的价格支付药品费用；第三，德国改进了医生报酬机制，使之更加透明。采取以上措施后，德国成功控制了医疗保险开支增长。图表9:德国的社会医疗保险体制 资料来源：公开资料，中金公司研究部 德国的医保控费政策就是德国的医保控费政策就是 DRGs 和和总额预付总额预付制制的的结合。结合。一方面，德国医保

50、控费的主导权掌握在各基金会手里，医生协会与德国医疗保险联合会签订总医疗报酬合同，预先确定某一区域合同医生提供医疗服务的报酬总额，并对住院治疗采取包干费用标准，与效率挂钩，超出总额预付的部分由医院和基金会分担；另一方面，德国的医院住院费用支付标准目前全部采用 G-DRGs 付费，费用支付标准每年由驻院医师联合会（或医院）和保险公司协商签订协议确定；如果双方不能达成协议，则由卫生部来裁定。2000 年，德国政府通过了法定的健康保险改革法案，规定从 2003 年 1 月 1 日起，对住院费用引入全新的全覆盖的 DRGs 付费体系。与此同时，建立了“医院赔付系统研究中心”（简称 DRGs研究中心），负