NO医学科技成果评价与项目评估申请表.docx

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1、NO.附件1医学科技成果评价与项目评估申请表项目名称：完成单位：委托单位：（主管部门盖章）项目负责人：（签名）委托日期： 年 月 日广东省医学会填写说明一、委托单位：由项目申请（第一完成）单位填写，名称必须与单位公章完 全一致。二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出 申请，如有变化，各完成单位应在提出申请评价前协商统一，保证项目不存在权 属争议。二、研究起止时间：指该医学科技项目开始研究或开发的时间与最终完成的 时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。三、评价评估原则：遵循独立、客观、公正的原则，其专业、咨询性结论意 见供决策者参考，不具有行政效能，主要分以下几

2、类：1 .医学科学技术成果类：医学应用技术，指在医学科学研究、医学技术开 发和应用中取得的新技术、新工艺、新产品、新材料、新设备，以及生物新品种 和计算机软件等。医学基础理论，指在医学基础研究和应用研究领域取得的新 发现、新学说，其成果的主要形式为医学论文、医学著作、原理性模型或发明专 利等。软科学，是指对医学科技政策、管理和科技活动的研究所取得的理论、 方法和观点，成果的主要形式为研究报告等。2 .卫生技术与项目类：是指对新医疗技术（含限制类）、新医学项目可行性 论证以及临床应用能力与水平进行的综合评估与论证；申请专项基金、重大项目 的结题和验收等四、填写并提交申请表及附件材料（复印件+电子

3、版原文）：1 .附件目录：立项申请书；计划任务书或立项合同；结题报告；两 年内查新报告；专利目录及证书复印件；项目所制定的专著、标准、规范、 指南或共识、参加学术会议的日程安排或邀请函等（含首页、目录页、项目标注 页）；发表论文目录+电子版全文；近2年查新检索报告；其他。填写回 避专家表。2 .装订要求：申请表A4纸双面打印，左侧装订，一式五份；附件材料 A4纸双面复印，按以上顺序列出目录与对应页码，左侧装订成册，一式一份， 电子版与纸质版顺序相同；所有材料盖单位公章（封面、单位意见处与骑缝处）3 .邮寄发送：快递广州市越秀区惠福西路进步里2号广东省医学会6楼医学 评审部，申请表（word版）

4、与附件电子版发至。五、工作流程：提交科技成果评估申请书+附件材料-签订委托协议一形式 审查一遴选专家一组织书面会答辩评价会一出具评价报告书。申报咨询：（宁丹）项目名称及编码起止时间年 月 至 年 月总资助金额：万项目属性1.应用技术；2.基础理论；3.软科学；4 .新技术；5 .其他：申请类型1.成果鉴定；2.结题验收3.立项论证；3.新技术评估；4.成果转化应用6.机构评价：任务来源1 ,科技部国家计划项目；2.国务院各部委及省下达项目；3.市或厅局下达任务；4.企事业单位委托项目；5,本单位研发项目；6.自主研究已取得成果；7.其他情况。项目涵盖专业学科项目主要合作单位拟申报奖项级别1.国

5、家级；2.省部级；3.市厅局级；4.区县级5.其他项目有无密级（）0-无；1-有密级（）1-秘密；2-机密；3-绝密委托单位单位名称性质1 .科研机构 2.高校3.医院4,企、事业 5.个人6.其他项目负责人电话邮箱科研管理人电话邮箱课题联系人电话邮箱通讯地址一、项目介绍1 .项目工作报告（W1000字），其中项目结题小结或专家结题意见芸300字（包括项目背 景、研究目的、应用领域和科技成果简要技术说明等）。2 .性能指标（写明计划任务书或合同书要求的主要性能指标和实际达到的性能指标）。3 .与国内外同类技术比较。4 .取得的主要研究成果，成果的创新性、先进性。5 .主要技术的直接经济效益和社

6、会意义。6 .推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题和改进意见。二、提交材料目录请列出专利目录（所属课题编号、发明名称、发明人及排名、专利号、专利申请时间、专利权 人、授权时间）；项目所制定的标准及专著等、发表论文目录（含所属课题编号、作者、题目、 发表杂志、年份、卷期、页码、被引次数）等。三、主要完成单位序号完成单位地址联系人联系电话1与基本信 息中联系 人一致23 可加页四、主要研制人员序 号姓名年 龄从事专业技术职称学位工作单位对成果创造性 贝献1234567可加页五、委托单位意见领导签字：（主管部门单位盖章）日期：2021年 月 日医学科技项目评价评估回避专家申请表项目序号及名称请 求 回 避 专 家1姓 名专业工作单位回避理由2姓 名专业工作单位回避理由单位公章: