“医无忧”网上医院课题报告.docx

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1、医无忧网上医院课题报告医保制度如何顺应国家“大健康”战略布局，构建“大医保” 发展理念。医保支付制度改革，下一步的发展方向是什么。在当 前“互联网+ ”的信息化时代，两定管理及医保监管如何开展 ”10月29日，在XX省社会保障研究会主办、礼来制药协办的 “医保人面对面话医保”研讨会上，海南、广东、贵州、湖北、 四川等13个省市的50多位医保工作者代表、医保研究机构专家 和定点医院相关部门负责人，就当前医保改革方向，医保工作中 的重点、难点问题进行了面对面的探讨。这是一次观点的碰撞， 这是一次思想的交融”面对“大健康”医保要建“大规则”习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话，明确了 建设健

2、康中国的工作任务，提出“把健康融入所有政策”的总体 要求。医保制度要顺应国家“大健康”战略布局，积极构建“大 医保”发展理念，建立“大规则”，适应“大变革”。XX省人社 厅总会计师高忻就此所做的演讲让与会者深受启示。高忻指出，在新的形势下，医保人要以“大健康”理念为指 引，遵循医保制度的功能定位、内在规律及发展趋势，建立符合 人民群众健康需求和医保制度发展需要的规则体系。建立医保 “大规则”，要以人民利益为核心，要将广大百姓关于医保所思、 所想、所虑作为出发点和落脚点；要依法而定，要法有授权必须 为，社会保险法对医保体系作出的明确规定和要求，赋予了 人社部门制订规则的责任和义务；要用“大健康”

3、的理念，在更 高的层级定义规则、定位规则、制订规则，要围绕着更加公平、 可持续发展，来预判医保发展趋势，以先人一步的谋略，快人一 拍的担当，下好先手棋、下好快手棋。医保支付制度改革依然任重道远自2009年新医改明确提出改革医保支付制度以来，人社部 先后发出了关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见和 关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见，提出了以医保 付费总额控制为基础，结合门诊统筹，探索按人头付费，针对住 院和门诊大病探索按病种付费；要用两年左右的时间，在所有统 筹地区范围内开展总额控制等要求。几年的时间里，全国各级医 保部门在医保支付制度改革中，进行了诸多的探索和尝试，在控 制医疗费用过

4、快增长，保证医保制度可持续发展等方面，都取得 了显著的成效。“下一步，实施总额控制的险种范围，将由城镇职工基本医 疗保险逐步扩大到各类基本医疗保险，总控方式将由粗放型的总 额预付，逐步向精细型的总额预算下的复合式支付过渡。当前, 要在全面实现总额控制的基础上，大力推进按病种付费”人社 部社会保障研究所医疗保险研究室主任王宗凡“医保支付制度 改革：现状与思考”的演讲，让与会者对此有了更加深刻的认识。医保支付制度改革，不仅改革了医保支付方式、支付标准和 相应的管理办法，更重要的是医保管理理念从过去的被动付费, 转变为通过积极购买服务的主动付费，而这种付费是在医保基金 预算的框架之中，是在事前约束、

5、事中事后审核监督下进行的。 如果说以前医保工作的重点是保障患者权益和基金平衡，下一步 的重点就要嵌入到医疗运行过程中，发挥医保在医改中的基础性 作用。医保改革难点多地方经验可借鉴建立更加公平可持续的社会保障制度，是“十三五”规划中 对社保改革提出的目标任务。实现城乡居民基本医疗保险制度整 合，是实现医保权利公平的重要举措。2012年，XX省全面整合 城镇居民和新农合，归口人社部门统一管理，全面实现了政策、 筹资、待遇、基金、管理、信息的“六统一”，均衡了城乡居民 的缴费和保障水平，消除了城乡差距。下一步，XX省将全面整合 职工医保和城乡居民医保，构建以基本医保为主，补充医保为辅, 医疗救助保底

6、的城乡一体、层次多元、公平和谐、惠民高效的社 会医疗保险制度。研讨会上，XX省社保基金管理局局长阙广长介 绍了 XX省医保城乡一体化改革的思路。尽快实现参保患者异地就医即时结算，既是政府的要求，更 是社会的期盼，XX省社会保险局张霄峰局长结合该省实施异地 就医结算6年多的实践，介绍了建立信息系统平台、建立周转金 制度的经验做法，提出了国家应出台跨省就医结算基金支付管理 办法，建立全国统一的跨省就医结算经办机构，建立统一的协查 制度等建议。强化对定点医药机构的服务协议管理，是实现医保基金收支 平衡、提高其医疗服务质量，促进医保患三方共赢最直接有效的 手段，广西壮族自治区社会保险局副局长苏一华结合

7、该区的实践, 介绍了量化服务协议考核指标、突出服务协议核心内容、确保协 议管理落实到位的经验做法。探索建立长期护理保险制度，是应对人口老龄化、促进社会 经济发展的战略举措，是实现公民共享发展改革成果的重大民生 工程，更是健全社会保障体系的重要制度安排。2013年，XX省 XX市人社部门成立专门研究团队，对长期照护保险制度进行研 究，并于去年10月在该市建立起了基本照护保险制度。XX市医 疗保险中心主任孙华在会上介绍了该市基本照护保险制度的制 度定位、筹资模式、经办方式和结算标准，为其他地方此项工作 的开展提供了借鉴经验。自医保制度建立以来，医疗保险欺诈与反欺诈一直进行着针 锋相对的较量。如何通过智能监控网、异地就医图片网、异地医 疗发票网和医保医师网的“四网”建设，把好总额控制关、医师 积分制管理关、医疗机构积分制考核关、意外伤害外调关、个人 账户刷卡关、医保稽核检查关、社会监督关和监督举报奖惩关的“八关”，确保医保基金的合理使用，XX省XX市医疗保险管理 局局长梁毅的发言使与会者感受颇深。医改进入了深水区，完善医疗保险制度，使其在医改中发挥 更大的作用，以达到更好保障参保者医疗需求、制度运行更具可 持续性，这是当代医保人共有的责任和愿望。