县医疗保障局2023年上半年重点工作开展情况报告.docx

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1、XX县医疗保证局2023年上半年重点工作开展情况报告今年以来，在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保证 局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想 为指导，认真学习贯彻落实党的XX大精神，连续深化“一改两 为，紧密围绕医保工作计划目标任务，精心组织，扎实开展 工作，现将2023年上半年重点工作开展情况报告如下：一、开展2023年度城乡居民医保征缴工作2023年度，我县城乡居民医疗保险参保缴费540992人， 参保率95.6%,完成上级下达的目标任务。（一）保全面，全力扩大居民医保征缴工作覆盖面。XX市 于2022年10月14日启动居民2023年度医保征缴工作，县医 保局会同县税务局

2、克服征缴期间11月底医保税务缴费系统切换 系统不稳定等因素，认真开展好征缴工作动员、宣传、培训、 督导等工作，顺利完成了征缴任务。目前，为了进一步提升居 民医保参保率，根据省医保局统一部署，6月份开放补缴通 道，当日缴纳，次日享用口。经过摸排、宣传、发动，目前已 补缴365人。（二）抓重点，确保特殊人群及稳定脱贫人口全部参保。 2023年度城乡居民医保征缴继续落实困难人员参与口城乡居民 个人缴费补贴政策，经过城乡医疗救助基金给予资助，共资助 困难人员参保27285人,资助金额XXX. X万元，建立参保绿色 感、幸福感、安全感越发丰富、更有保证、更可连续。今年以 来，我局受理办结市长热线151件

3、，省局信箱2件，市医保局 局长信箱6件。接到举报线索1件，受理基层小微权力“监督 一点通”平台投诉7件，市督查考核办交办1件，均已办结， 并且口即时口反馈相关情况。通道，坚持动态清零。根据动态新增困难人员名单，即时口办 理参保登记，并且口在系统中精准标注属性，确保我县特困、 低保、监测等特殊人群100%参保。（三）建机制，确保参保群众即时口准确享用口待遇。由 于今年省级层面进行了医保税务缴费系统切换，两个系统切换 进程中发生了很多需要完备的地方，为了顺利有序开展征缴工 作，我县积极建立了覆盖县、乡镇、村相关医保经办人员参与 的微信群，针关于有的群众无法正常参保缴费等问题在群里反 馈，县医保局、

4、县税务局、县医保中心根据各自职责第一时间 给予解决，县级层面无法解决的问题上报市医保中心和系统工 程师进行解决，通畅了问题解决渠道，确保群众顺利参保。二、开展医保基金监管集中宣传月活动为进一步强化社会监督，自觉维持口医保基金安全，大举 营造“人人知法、人人守法、人人监督”的社会氛围，我县于 4月份集中开展了以安全规矩用基金、守好人民“看病钱”为 主题的系列基金监管集中宣传月宣传活动。（一）线上宣传。经过联通公司，以微信朋友圈方式投放 安全规矩用基金、守好人民“看病钱”为主题的基金监管集中 宣传月朋友圈广告68万条，经过新媒体广泛开展宣传，扩大打 击欺诈骗保社会知晓率和覆盖面，发挥震慑作用。（二

5、）线下宣传。集中宣传月开展以来，县医疗保证局印 制宣传海报1000份、宣传折页2万份，租用2辆流动宣传车，深入各乡镇、村、社区、卫生室以张贴宣传海报，发放宣传折 页等方式进行广泛宣传，各村经过乡村大喇叭、各定点医药机 构经过大屏幕、滚动字幕等形式关于打击欺诈骗保展开宣传。（三）集中宣传。为连续保持打击欺诈骗取医保基金行为 的高压态势，宣传解读医疗保证基金监管法律法规及相关政策 规则，营造安全规矩用基金，守好人民“看病钱”的浓厚舆论 氛围，X月19日上午，XX县医疗保证局联合XX县人民医院在XX广场开展医保基金监管集中宣传活动，活动现场发放了宣传折页、宣传袋、宣传帽等宣传物品，设置了宣传展板、宣

6、传彩 虹门，县医院专家同步开展了义诊活动。经过集中开展宣传活 动，以微信朋友圈、流动广告车、专家义诊、现场咨询等形 式，扩大宣传覆盖面，导致口群众正确认识加强基金监管的重 要性和必要性。三、开展巩固拓展医疗保证脱贫攻坚成绩口与乡村振兴有效衔接工作。（一）分类资助参保，做实脱贫人口及困难人员应保尽 保。2023年度城乡居民医保征缴继续落实困难人员参与口城乡 居民个人缴费补贴政策，经过城乡医疗救助基金给予资助，共 资助困难人员参保27285人,资助金额XXX. X万元，建立参保 绿色通道，坚持动态清零。根据动态新增困难人员名单，即时 口办理参保登记，并且口在系统中精准标注属性，确保我县特 困、低保

7、、监测等特殊人群100%参保。2023年度我县动态参保150人，其中，困难人员81人。（二）抓好预警监测，构建防范脱贫人口和困难人员因病 致贫返贫机制。医保、民政、乡村振兴等部门定期开展信息交 换工作，安排专人每月即时口监测脱贫人口和困难人员是否有 断保、未参保和个人自付医疗费用较高情况，并且口将信息即 时口传送口给民政、乡村振兴等部门。2023年县医保局向县乡 村振兴局提供个人累计自付医疗费用XXXXX元以上监测关于象 信息1696人次，累计个人自付金额XXXXX元以上脱贫人口和普 通参保居民信息370人次，排除因病致贫返贫隐患。关于县民 政、乡村振兴等部门发来的当月新增、减少的特困、低保人

8、员 和监测人口在医保系统即时口进行标注。（三）开展医疗救助，夯实医疗保证兜底保证功能。严格 执行医疗救助政策，提升医保服务能力，落实一站式结算要 求。契合口条件的即时口给予医疗救助，2023年我县医疗救助 共计51481人次，救助金额XXXX万元，其中一站式结算51464 人次，救助金额XXXX万元，依申请救助17人次，救助金额XX 万元。关于规矩转诊且在省域内就医的救助关于象经三重制度 保证后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助，真正体 现政策兜底保证作用，有效化解大病就医致贫返贫风险。（四）加强慢性病管理，扎实开展“两病”门诊用药保证 工作。加强慢性病政策宣传，严格慢性病鉴定标准，简化

9、慢性 病卡办理流程，契合口慢性病条件的参保居民即时口鉴定办证，2023年累计办理慢性病卡2486人，其中特殊慢性病1080 人。同时接合“两病”门诊用药保证工作，经过展板、专栏、 播放动漫、乡村大喇叭等形式开展“两病”政策宣传。关于患 有高血压、糖尿病的两病患者，契合口慢性病条件的即时口鉴 定办证，不契合口慢性病条件的，乡镇卫生院即时口登记建 档，纳入“两病”门诊用药保证机制，防止小病变大病。截止 目前，我县“两病”门诊登记建档46074人,其中：高血压 32339人,糖尿病13735人。四、建设数字医保，实现医保电子凭证全流程应用，保证 基金安全。围绕XX省统一的医保服务平台上线的要求，实现

10、医保业务 信息编码全国互认、信息互联互通、数据共建共享。指导我县 31家定点医疗机构，103家定点药店完成15项医疗保证信息业 务编码贯标工作，关于疾病诊断和手术操作编码、病种编码、 药品耗材目录编码等严格依照口国家编码进行映射、关于照做 到一一关于应，同时关于国家局的机构、医师、护师、药店、 药师的医保五项业务编码进行定期录入和更新维持口。依照口传统的就医模式患者就医先排队挂号、取卡、候诊 叫号、医生看病、开检查单、缴费，再去检查看结果、拿 药，整个就医进程繁琐、等候时间长，而真正的诊疗时间却很 短。为降低参保人员就医时间成本，让参保人不跑腿、少跑 路，提升就医满意度，县医保局全面推动各定点

11、医疗机构HIS与省医保信息平台信息编码全场景应用接口改造工作，各医疗 机构依照时间节点，稳步推进、逐项完成信息业务编码在本 院HIS工作站、基础信息库及进销存系统的全面应用，实现带 码入库、使用、结算，打通医保电子凭证在HIS系统的“一码 通用”，为移动支付的开发应用打下坚实的基础。目前我县6 家二级定点医疗机构已经全部完成业务编码全场景应用，其中 XX县人民医院率先在全市实现医保电子凭证全场景应用。快速推进移动支付的接口开发，目前XX县人民医院、XX 县中医院、XX五和医院等3家医疗机构已经完成第三方渠道同 步接入医保移动支付平台，下一步将大举推广、扩大移动支付 的使用场景及范围，实现医保参

12、保人直接经过手机申请医保电 子凭证即可实现挂号、就医、检查、住院、结算、异地就诊等 功能的线上操作，提升医保数字化、网络化，带给参保人简 单、方便、快捷的就医体验感。医保智能监控系统业务运行监控、事前事中监控、住院运 行监控、门诊慢病监控等利用线上大数据分析、线下现场稽核 等方式，实现了从参保人、药品、医院、医生、规则提醒五个 维度关于各定点医疗机构的运行情况进行实时监测，从而加强 关于定点医药机构的监督检查力度，规矩医疗服务行为，控制 不合理医疗费用，切实维持口基金安全，守好人民群众的“看 病钱” “救命钱”。截止目前，我县31家定点医疗机构全部接 入了医保智能监控系统，覆盖率100%。下一

13、步，省平台正在开发完备智能监控模块，原有的监控平台数据将向新平台转 移，县医保局将敦促口各定点医疗机构加快智能监控接口开发 进度，逐步将院内相关模块纳入监控范围，拓展监控功能，实 现医保基金精细化管理，促使定点医疗机构规矩医疗服务行 为，保证医保基金安全运行。五、筑牢平台，提升公共服务能力。（一）提升软硬件配置，优化服务环境。为让群众有更好 的办事体验，县医保中心升级改造医保窗口服务环境，设置咨 询区、前台综合受理区、后台协同审批区、自助服务区、休息 等候区等功能区，便民服务人性化。在各功能区配备相应的服 务设施，如导询台、填单台、书写用具、老花镜、自助查找 机，复印机等。为军人、残疾人、孕妇

14、等需要特别关切群体提 供专用服务通道。现场配备导致口员，做好群众的办事指引， 同时为群众进行网上自助办理提供协助服务。硬件环境的打 造，得到了群众的一致好评，让老、弱、孕等特殊人群感受到 行风建设带来的便利，体验到政府服务的温暖。为更好地为群 众提供优质医保服务，同时积极做好医保服务能力下沉延伸工 作，3月份，县医保中心、XX乡为民服务中心医俣窗口、XX镇 为民服务中心医保窗口积极申报省级医疗保证服务示范点，经 过示范点建设，促进医保服务再提升。（二）推行一窗通办，实施“好差评”评判口制度。实行 “前台受理”，后台分办联办的服务模式。推行“综合受理窗口”，优化窗口、柜台设置，配置自助服务设施，

15、推广综合柜 员制，实现了 “一号通办”。有效解决窗口忙闲不均，群众排 队长，办事来回跑等问题。为落实一窗通办，一站式服务，建 立AB岗工作制，前台人员相互进行业务学习，确保B岗人员在 顶岗期间顺畅运作。同时经过“好差评”评判口制度的落实， 让群众直接评判口服务质量，促进工作效率和服务质量提升。（三）规矩办事流程，让办事群众“一目了然”。依照口 医疗保证部门政务服务事项清单的要求，关于医疗保证政 务服务事项进行了全面梳理，形成县医疗保证部门政务服务事 项清单，进一步优化规矩医疗服务流程，关于一切政务服务事 项逐项编制办事指南，明确设定依据、受理条件、办事材料、 办理流程、办理时限、办理地点、咨询

16、方式、监督投诉方式等 内容，并且口充足利用纸质宣传彩页、电子显示屏等多种渠道 向社会公开。六、强化常态化监管，保证基金安全。（一）稳步推进定点医药机构全覆盖检查。截止5月底共 检查定点医疗机构16家，定点零售药房50家，关于存在医保 违规行为的定点零售药店、医疗机构做出约谈、责令改正的处 置口决定，并且口做好医保政策的宣教工作，追回医保违规基 金 XXXXX. X 元 o（二）开展定期病历评审。5月份，县医保监管事务中心 联合商业保险公司开展病历评审，采用口现场检查、调阅病历、数据比关于等方式，抽取2021年城镇职工病历341份， 2021年下半年大病住院病历350份，意外伤害住院病历554

17、份，2022年城镇职工和城乡居民住院病历1383份。发现存在 违规用药、违规收费、违犯口物价规则等问题，疑似违规金额 共XXXXXXX. XX元，目前抽取病历的各个医疗机构正在申诉阶 段。（三）开展审计核查工作。2023年4月接市医保监管事务 中心移交2019年1月一2023年2月审计医药违规问题的数 据。存在多收费、反复收费、超限制口支付、低标准收治等违 规问题，移交违规金额XXXXXXX. XX元。经定点医药机构申诉、 县医保监管事务中心核实，并且口上报市医保监管事务中心审 核认定，申诉核减后涉嫌违规金额XXXXXX.XX元。（四）开展智能监控工作。每月经过智能审核系统数据监 控的手段，关于定点医疗机构实现医疗费用100%审核，针关 于反复收费、超限制口价格、超限制范围用药等问题进行重点 监测，发现的违规问题经医疗机构申诉，稽核人员复审，关于 最终认定的违规数据进行追回，2023年度追回违规医保基金 XXXXX. X 元 o七、积极化解基层信访矛盾，切实帮助群众解决医疗保证 方面的问题以将心比心的态度抓好信访这个送上门来的群众工作，以 办就办好的力度做好医疗保证等民生实事，使人民群众获得