受理鲁卫医申字第号受理日期年月日医疗机构登记备案项目申请书样表.docx

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1、受理编号：鲁卫医申字（）第号受理日期：年 月 日医疗机构登记备案项目申请书样表申请单 位：与医疗机构执业许可证第一名称一致 （章）法定代表人：与医疗机构执业许可证一致 （章）（主要负责人）登 记 号 与医疗机构执业许可证一致（医疗机构代码）申请日期山东省卫生健康委员会制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请备案内容时专用。2、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他 项目一律使用A4规格纸张打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用 12号字），手写无效；法定代表人签字需用黑色或蓝黑色墨水，不可盖章。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂

2、改。5、申请单位应当在所提交所有材料逐页加盖单位公章。6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。7、登记号（医疗机构代码）：填写医疗机构执业许可证22位登记号。8、申请日期：指向卫生健康行政部门提交申请书的日期（现场手签）。9、经办人证明由医疗机构填写并加盖公章。经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：经办人手机号码:（委托）办理事项:经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字:13-6开展健康体检服务申请表医疗机构名称与医疗机构执业许可证一致地址查体中心设立的院区地址申请部门名称查体中心等联系人邮政编码联系电话设置地点如门诊部二层总面积(m2)人 员 情 况 及 诊

3、 疗 科 目负责人姓 名专业技术职称诊疗科目医师数护士数其他技术人员数与医疗机构执业许可证 副本一致，不是填写临床 科室，如特检科等医学检验科(临床化学检 验专业)外科口腔科仪器设备一 情况检查室体检主要仪器设备检查室体检主要仪器设备保证书本申请表中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、合法，符 合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任， 并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）法定代表人（签字）年月日上级 主管 部门 意见盖章（签字）年 月日受理 人员 意见受理人意见：签字：年 月日审查人员意见审查人意见：签字：年 月日审查、主管部门领导意见核批审核人意见：签字：年 月日分管处室领导意见：签字：年 月日分管委领导核批：签字：年 月日