复旦大学家庭经济困难学生认定申请表.docx

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1、复旦大学家庭经济困难学生认定申请表院系：专业：学号：班级：年级：口本科（含预科）口硕士 口博士基本情况姓名性别出生年月籍贯身份证 号码家庭 人口手机号码家庭 通讯 信息详细通讯地址省（市、自治区）市县（区）（具体到门牌号或村民小组）邮政编码家长手机号码家庭成员情况(可附页)姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康状况殊体型 特群类脱贫家庭学生（原建档立卡户） 口最低生活保障家庭学生 口特困供养学生 口孤残学生口烈士子女家庭经济困难残疾学生及残疾人子女口边缘易致贫家庭学生口脱贫不稳定家庭学生响庭济况关息 影家经状有信家庭人均年收入元。（家庭人均月收入元）家庭遭受自然灾害情况：O

2、家庭遭受突发意外事件：O家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：O家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：O其他情况：O前一学段受助情况前一学段是否被认定为家庭经济困难学生 是 否如前一学段被认定为家庭经济困难学生，请说明获得过哪些资助（时间、获资助名称、金额）：个人承诺承诺内容：“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任J请本人手工填写：学生本人（或监护人）签字：年月口认定评议小组意见评议困难等级A. 一般困难口特殊群体类型口脱贫家庭学生（原建档立卡户）口最低生活保障家庭学生口特困供养学生口孤残学生口烈士子女口家庭经济困难残疾学生及残疾人子女口边缘易致贫家庭学生口脱贫不稳定家庭学生B.特别困难口C.不困难口评议小组组长签字：年月日院系认定意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， 同意评议小组意见。不同意评议小组意见。调整为O认定工作组组长签字： 盖章：年月日学工部、研工部意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为：负责人签字：盖章：年月日备注：L本表用于家庭经济困难学生认定，可复印，但全表不可涂改。2.“家庭成员情况”填写与申请人长期共同居住的家庭成员信息。3 .特殊群体类型的学生可在提出认定申请时附相关证明材料至院系认定评议小组。