职工工伤劳动能力鉴定申请表.docx

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1、职工工伤劳动能力鉴定申请表工伤职工信息参鉴人姓名性别参鉴人近期 一寸免冠彩色 照片粘贴处年龄身份证号码联系电话家庭住址邮编：工伤认定结论通知书编号本人社工认字号申 请 主 体用人单位是申请 日期年 月 日工伤职工本人是工伤职工近亲属口 是姓名：联系电话：社保经办机构是姓名：联系电话：注：申请主体（请在“口”内打单项选择）申 请 鉴 定 类 型 1.初次鉴定； 2.复查鉴定； 3.延长停工留薪期鉴定； 4.疾病与工伤因果关系确认鉴定； 5.工伤致残等级委托鉴定； 6.申请配置（）辅助器具确认。受 理日期年 月曰事项说明记 事亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您

2、早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。 如遇到困难与问题，请随时与鉴定工作服务人员联系。【温馨提示】.1申请工伤致残等级（及生活自理障碍等级）鉴定的，自2018年2月1日起，应 在工伤认定结论作出之日起3年内提出，超过3年的，不予受理。2.申请时需要提交工伤认定结论通知书、被鉴定人居民身份证原件和复 印件，提供医疗机构的诊断书、诊治材料、影像及脏器功能检查检测报告（签医 院公章）等，以及劳动能力委员会要求提供的其他材料，并填报职工工伤类劳动 能力鉴定申请表。3申请（同一工伤部位和器官）复查鉴定的，应自初次鉴定结论作出满1年后 且伤病情发生变化时提出，并提供伤病情发生变

3、化的医疗诊治材料原件。复查鉴定 后存在晋级、保持原级、降级的可能。如身体“明残”其伤病情并未发生变化的， 不予受理。4.申请以下确认鉴定的，市劳动能力鉴定委员会所作出的确认结论，为最终结 论。4. 1工伤职工所患疾病与工伤有无直接因果关系确认的，应由工伤认定部门同 意并提出，并在职工工伤类劳动能力鉴定申请表写明并签章；4.2初次配置辅助器具确认的，应提供工伤认定结论通知书、劳动能力鉴 定结论书；4 . 3致残等级委托鉴定的，应提供工伤认定不予受理通知书、委托方的鉴定 委托书，原始事故报告单或工伤事故原始证实材料和工伤发生后当时的医疗机 构诊断证明、伤情诊治材料和影像检查检测等完整的、有效的材料

4、原件或复印件。 劳动能力鉴定委员会仅对鉴定活动的规范性和鉴定结论的真实性承担责任，对鉴定 结论的使用极其后果不承担责任。5 .公务员伤残等级鉴定、延长停工留薪期、配置辅助器具、疾病与工伤有无直 接因果关系等确认（鉴定），其确认（鉴定）结论为最终结论。6 .无正当理由不参加现场鉴定的，或者拒不参加鉴前检查的，应终止被鉴定人 劳动能力鉴定。无正当理由，被鉴定人2次不参加现场鉴定的，应退回其鉴定材料, 不再受理。【注意事项】1 .现场鉴定结束30工作日后，申请人可携带本人身份证、（单位申请的应同 时携带单位）介绍信、被鉴定人身份证到市劳鉴办领取鉴定结论通知书。2 .填表请用钢笔或签字笔，字迹工整清楚

5、，各项信息填写准确。申请鉴定材料 不予返还，如有疑问，请咨询工作人员。咨询服务电话:监督投诉电话:职工工伤劳动能力鉴定申请表用人单位信息单位名称联系人姓名：联系电话：联系地址邮编：申 请 鉴 定部位受伤时间伤病申 报 事 项 确 认申请人签名或签章：年 月 日申请单位签章：年 月 日疾病与工伤相关性确认工伤认定部门意见：年 月 日备注承诺书1 .我（工伤职工、或委托亲属、或其所在用人单位）自愿向市劳动能力鉴定委 员会提出职工工伤类劳动能力鉴定（确认）申请，提供个人照片真实无假，身份及 伤病情况、提供的参鉴材料均真实无假，如有虚假和欺骗行为，愿接受市劳动能力 鉴定委员会给予我永久性取消参加工伤类

6、劳动能力鉴定（确认）资格的处罚。2 .我（工伤职工）的工伤伤病情（或其原工伤伤病复发后）经治疗已相对稳定 （鉴定专家建议医疗期已结束6个月后），并存在残疾且影响劳动能力（或其原工伤 伤病复发后可能导致原伤残等级变化的）。现体内仍带有“内固定物”（属医疗期未 结束原则上不予受理），因特殊情况本人自愿坚持带“内固定物”参加鉴定，并尊重 鉴定结果，如对鉴定结果不服时，按工伤保险法规规定自觉履行省再次鉴定程序。3 .我（工伤职工、或亲属、或所在用人单位）对市劳动能力鉴定委员会组织的 义务鉴定服务工作给予积极配合，服从安排；对其聘用的医卫专家组的鉴定过程及 作出的鉴定结论意见完全信任，不持异议；对市劳动能力鉴定委员作出的鉴定结论 认可和接受。如对鉴定结论不服时，愿意在收到鉴定结论之日起15日内，向省劳动 能力鉴定委员会申请再次鉴定。4 .我（工伤职工、或亲属、或所在用人单位）因特殊情况不能市劳鉴办组织鉴 前检查时、或者不能参加本次现场鉴定时，将在鉴前告知市劳鉴办，以便安排其他 人参加鉴定。如无正当理由无故不参加鉴前检查、或现场鉴定时，愿自行承担一切 后果。承诺人：承诺时间: