2023年第1次产前随访效劳记录表.docx
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1、第1次产前随访效劳记录表姓名：编号填表日期年 月 日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫孕次产 次阴道分娩次剖宫产次末次月经年 月日 或不详预产期年 月 日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他/口/口/口家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他 /个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质5接触放射线6其他/妇科手术史1无 2有 孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿身高cm体重Kg体质指数血压/mmHg听 诊心脏：1未见异常2异常肺部：1未见异常2异常 妇科检查外阴：1未见异常2异常阴道：1未见异常2异常 宫颈：1未见异常2异常子宫：1未见异
2、常2异常 ：1未见异常2异常 辅助检查血常规血红蛋白值 g/L白细胞计数值 /L血小板计数值 /L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORhx血糖X mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白g/L总胆红素_ u mol/L结合胆红素_ _umol/L肾功能血清肌酎u mol/L血尿素氮mmol/L阴道分泌物X1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他_ /阴道清洁度：11度2n度3 m度4 w度口乙型肝炎五项乙型肝炎外表抗原 乙型肝炎外表抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体_梅毒血清学试验X1阴性2阳性口IIIV抗体检测x1阴性2阳性口B超x总体评估未见异常2异常 保健指导1个人卫生2心理 3营养4预防致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他_口/口/口转诊 1无 2有口原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名
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