DB44_T 2328-2021 慢性肾脏病中医健康管理技术规范.docx

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1、ICS11.020CCSC0544广东省地方标准DB44/T23282021慢性肾脏病中医健康管理技术规范TechnicalspecificationforhealthmanagementofchronickidneydiseaseintraditionalChineseMedicine2021-09-30发布2021-12-30实施广东省市场监督管理局发布DB44/T23282021目次前言.II引言.III1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14中医健康管理技术实施者资质.15中医健康管理技术的操作流程.26中医健康管理技术的内容及方法.37效果评价方法.5附录A（资料性）基本信息

2、记录表.7附录B（资料性）主观营养评估量表（SGA）.8附录C（资料性）三日饮食记录.11附录D（资料性）国际体力活动问卷（IPAQ）.12附录E（资料性）总能量消耗问卷（TEEQ）.14附录F（资料性）Morisky用药依从性问卷.15附录G（资料性）抑郁自评量表（SDS）.16附录H（资料性）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表.17附录I（资料性）慢性肾脏病患者中医特色疗法具体基本方及操作.18附录J（资料性）生活质量量表（SF-12）.19附录K（资料性）效果评价表.22参考文献.23IDB44/T23282021前言本文件按照GB/T1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结

3、构和起草规则的规定起草。本文件由广东省中医药局提出，并组织实施。本文件由广东省中医标准化技术委员会（GD/TC31）归口。本文件起草单位：广东省中医院，北京中医药大学深圳医院，广东省第二中医院。本文件主要起草人：刘旭生，吴一帆，卢富华，邓丽丽，唐芳，毛炜，伦龙威，揭西娜，秦新东，傅立哲，陈国姿，谭秦湘，苏国彬，张显龙，彭苏元，李桂明，黄琼。IIDB44/T23282021引言慢病管理是慢性肾脏病诊治的重要模式之一，其目的在于通过规范的管理、教育、随访，将患者培训为懂得自我管理的内行患者，主动参与到慢性肾脏病的治疗中来，改变不良生活方式，改善治疗依从性，从而提高疗效，延缓慢性肾脏病进展。中医理论

4、的融入将让慢病管理更具特色，但目前社会上尚缺乏针对慢性肾脏病非透析期患者的中医特色健康管理技术规范。省内乃至国内尚缺乏统一的标准供参考执行。因此，本标准拟通过规范慢性肾脏病慢病管理的整体流程，使医护人员在实施慢病管理的具体活动和操作时有章可循。为此，我们针对相关医护人员，拟定本文件，规范化、标准化慢性肾脏病的中医健康管理技术。III常，或影像学检查异常；GFR60ml/min/1.73m3个月，有或无肾损害。DB44/T23282021慢性肾脏病中医健康管理技术规范1范围本文件规定了慢性肾脏病中医健康管理技术实施者资质、中医健康管理技术的操作流程、中医健康管理技术的内容及方法、效果评价方法。本

5、文件适用于广东省内各级医院、社区卫生服务中心及乡镇卫生院等各级医疗卫生机构从事慢性肾脏病慢病管理的医护人员。文件使用者为医护人员，使用该文件干预的对象为慢性肾脏病患者及其亲友、慢性肾脏病高风险人群等。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。慢性肾脏病chronickidneydisease,CKD符合下列两个条件之一即可：肾损害3个月，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降低。肾损害是指肾脏结构或功能异常，表现为下列之一：有病理学检查异常；或有肾损害指标，包括血、尿成分异2中医健康管理技术healthmanagementtechnologyofChin

6、esemedicine建立在良好医患沟通基础上，通过实施有系统、有计划、有组织的中医特色医疗活动，从营养、运动、药物、心理、治疗依从性、中医特色疗法等方面入手，消除或减轻影响健康的危险因素，延缓疾病进展，提高生活质量，并对其健康管理效果作出评价。通过中医健康管理技术，能更有效地利用医疗资源，更好地提高医疗效果，降低医疗经济负担，改善患者预后。4中医健康管理技术实施者资质不同机构中医健康管理技术实施者的资质要求4.1.1二级及以上医院的中医健康管理技术实施者资质要求须取得与所管理疾病相应的专业资质，有中医教育或中医医疗机构进修背景，如执业医师资格证或护士执业证书或省级以上营养师资格证等，且从事肾

7、脏病专科或相关专业工作时间不少于1年（含1年）。4.1.2一级及以下医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及健康教育专业机构等各级医疗卫生机构的中医健康管理技术实施者资质要求1DB44/T232820214.1.2.1须取得与所讲授内容相应的专业资质，如执业助理医师资格证或执业护士资格证或市级以上营养师资格证等，并从事医疗卫生工作时间不少于2年（含2年）。4.1.2.2须经过二级以上医院肾脏病专科培训或参加以慢病管理为主题的地市级或以上继续教育项目学习，时间不少于30个学时。中医健康管理技术实施者再培训工作中医健康管理技术实施者至少每两年参加一次慢性肾脏病中医健康管理技术相关的国家级或省级中医继

8、续教育项目，学习健康教育的相关知识及新进展。5中医健康管理技术的操作流程管理实施流程5.1.1首诊患者的实施流程5.1.1.1由一名医生（宜为专科医生）为患者诊断并制定治疗方案，将符合管理标准的患者纳入管理，制定管理方案。5.1.1.2由一名医护人员（宜为护士）与患者做长期健康管理的知情同意，明确获益、义务与权利。5.1.1.3由医护人员（宜为护士）对知情同意后的患者进行首次资料登记及病情评估，首次资料登记包括一般的人口学资料，病情评估包括患者的肾功能情况、尿常规情况等病史以及平时营养、运动、依从性、睡眠、心理状态等。5.1.1.4由医护人员（宜为护士）结合患者的病情及需求做第一次健康宣教，时

9、间应在半小时左右。5.1.1.5宣教结束后，根据患者需求，嘱咐患者做好家庭血压、血糖、饮食、睡眠、运动等方面的监测。5.1.1.6留取患者随访电话，商定好双方联系方式，预约随访频率，结束首次诊疗。5.1.2复诊患者的实施流程5.1.2.1复诊时可由医护人员（宜为护士）首先接触患者并做必要的评估和家庭监测情况反馈。5.1.2.2医生接诊患者，进行常规诊疗，必要时调整管理方案。5.1.2.3医护人员（宜为护士）更新患者各类资料，做必要的评估。5.1.2.4医护人员（宜为护士）做好患者的营养、运动、心理、药物、中医特色疗法等方面的教育指导，接受患者咨询。5.1.2.5由医护人员（宜为护士）与患者商定

10、好下次随访时间，结束诊疗。建档及随访流程5.2.1建档患者档案应包括以下内容：a)知情同意书；b)基本信息记录表（详见附录A）；c)患者基本病情资料、用药情况；d)营养、运动、心理、治疗及生活方式的依从性、中医特征评估；e)检查指标、治疗疗效的评估。2DB44/T232820215.2.2随访频率5.2.2.1对所有纳入管理的患者，根据病情由医护人员（宜为护士）在第一次接触时确定随访频率，当患者出现特殊情况或病情变化，随访频率可以随之改变。5.2.2.2必须由专门的医护人员（宜为护士）管理随访患者，当患者超过预定随访时间1周仍没有复诊时，应当主动随访患者，明确原因，提醒患者复诊。5.2.2.3

11、当患者出现终点事件（包含死亡、透析）或其它原因明确不再复诊时，由医护人员（宜为护士）需要做好记录，并将既往资料保存，对患者进行结案处理。6中医健康管理技术的内容及方法慢性肾脏病非透析期患者营养管理的内容及方法6.1.1慢性肾脏病患者营养评估方法6.1.1.1不能依靠单一的检测指标判断患者是否存在营养不良，应使用一组指标来进行判断，包括身体质量(BMI)或人体成分分析、膳食蛋白质和能量摄入指标以及至少一个实验室检测指标。6.1.1.2可通过血清白蛋白、血清前白蛋白、血清肌酐、血清胆固醇、转铁蛋白、血红蛋白、瘦素、PNA（蛋白质相当的总氮呈现率）等实验室指标评估患者营养状态。6.1.1.3可通过实

12、际体重、身体质量指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(AC)、上臂肌围(AMC)、手握力等人体测量学指标评估患者营养状态。6.1.1.4可通过主观综合营养评估量表(SGA)（详见附录B)，评估患者营养状态。6.1.1.5可通过双能X线吸收测量(DXA)、人体电阻抗测量法评估患者营养状态。6.1.1.6可通过三日饮食记录法(详见附录C)等，主观测量方法评估患者营养摄入情况。6.1.2慢性肾脏病患者营养摄入管理6.1.2.1患者应以瘦肉、鸡肉、鸡蛋、牛奶、鱼肉为优质蛋白来源。6.1.2.2CKD1-2期患者每日蛋白摄入量应为0.8g/kg体重。6.1.2.3CKD3期患者每日蛋白摄入

13、量0.6g/kg-0.8g/kg体重，并可补充复方-酮酸制剂0.12g/kg体重。6.1.2.4CKD4-5期非透析期患者每日蛋白摄入量0.6g/kg-0.8g/kg体重，并可补充复方-酮酸制剂0.2g/kg体重。6.1.2.5控制蛋白摄入的同时，需保证足够的热量摄入，一般维持在30kcal/kg-35kcal/kg体重。6.1.2.6条件允许的情况下，可以配合使用中医食疗、中药汤剂、中药膏方等多种方式调理改善营养状态。使用过程中应注意辨证使用，可根据中华中医药学会肾病分会关于慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定专家共识，将患者证型分为本证5类：包括脾肾气虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚

14、证、阴阳俱虚证；兼证5类：包括湿浊证、湿热证、热毒证、瘀血证、风动证。慢性肾脏病患者运动与体力活动管理方式及内容6.2.1慢性肾脏病患者运动与体力活动评估方法6.2.1.1可通过国际体力活动问卷(IPAQ)、总能量消耗问卷（TEEQ）,评估患者的运动与体力活动水平(详见附录D、附录E)。3DB44/T232820216.2.1.2可通过加速度计、计步器、6min步行试验、起坐试验、台阶攀爬试验等客观测量方法评估运动与体力活动水平,可采用其中的1个-2个指标评估。6.2.2慢性肾脏病患者运动管理方式6.2.2.1患者应进行适当运动，特别当患者出现以下情况时，应在医师指导下进行运动治疗：日常生活能

15、力明显减退、严重肌肉无力和功能下降、害怕运动、缺少自信、以往没有运动经验等。6.2.2.2患者宜进行下列运动：步行、慢跑、骑自行车、太极拳、八段锦、瑜伽、游泳等。6.2.2.3运动频率应为每周运动3次或以上，每次至少持续30分钟。6.2.2.4运动时要考虑患者有无运动禁忌症，主要包括：低血糖倾向、深静脉血栓症状（下肢不正常水肿，发红，疼痛）、有开放性伤口及没有愈合的溃疡，运动中出现头晕、头痛或心率、血压反应的波动及其他不适合运动的状态。6.2.2.5慢性肾脏病非透析期患者在开始运动康复治疗时，需要评估及改善以下影响运动依从性的因素，包括：慢性肾脏病并发症（营养不良状态、胃肠道反应、容量负荷过重

16、等）、心理因素（抑郁、焦虑等）、锻炼障碍认知，社会支持缺乏等。6.2.2.6患者宜进行中医特色运动，可由专科医生或护士指导患者学习以上中医特色运动，每周至少运动3次。慢性肾脏病患者治疗依从性管理方式及内容6.3.1慢性肾脏病患者治疗依从性的评估方法可通过Morisky用药依从性问卷（详见附录F）来评估患者的用药以及其它方面的治疗依从性。6.3.2慢性肾脏病患者治疗依从性管理内容应从提高患者的认知、态度、行为三方面来改善患者的治疗依从性。具体可以包括以下措施：a)最大化简化医疗方案；b)健康宣教，与相关专科如药学部合作开展针对性健康教育；c)通过多种方式加强医患交流，可运用远程提醒的功能，强化患

17、者医疗行为；d)注重医疗行为的监测，如服药日记、病情自我观察记录等来促进患者的健康意识；e)积极争取患者的家庭及社会支持，来提高患者治疗依从性。慢性肾脏病患者心理管理方式及内容6.4.1慢性肾脏病患者心理状态的评估方法6.4.1.1慢性肾脏病非透析期患者心理障碍主要包括：焦虑状态、抑郁状态、悲观情绪、睡眠障碍、经济负担情绪等。6.4.1.2评估方法：患者可至少每半年安排一次心理评估，评估时可使用抑郁自评量表（详见附录G）；睡眠情况，可使用匹兹堡睡眠量表评估(详见附录H)。6.4.2慢性肾脏病患者心理管理内容6.4.2.1健康教育：通过定期举办讲座，进行群体教育或个别指导，促进患者之间相互沟通交

18、流，学习心理相关知识。4DB44/T232820216.4.2.2心理咨询：对心理测评结果显示有心理障碍或倾向的患者，应当由心理咨询师介入，进行心理疏导或治疗。6.4.2.3家属引导：医护人员应当与患者家属、朋友或照顾者进行沟通，鼓励他们参与到患者的心理健康调护中来。慢性肾脏病患者中医特色疗法方式及内容6.5.1慢性肾脏病患者中医特色疗法种类各级医院可以按照自身情况，对慢性肾脏病患者开展以下中医特色疗法：中药结肠透析、中药沐足、贴敷疗法、耳穴压豆、艾灸疗法。6.5.2慢性肾脏病患者中医特色疗法具体内容6.5.2.1中药结肠透析中药结肠透析（中药保留灌肠或大肠水疗）适用于体内浊毒蓄积的慢性肾脏病

19、患者。基本方及操作方法详见附录I。6.5.2.2中药沐足法中药沐足适用于睡眠质量差的慢性肾脏病患者。具体操作方法详见附录I。6.5.2.3贴敷疗法贴敷适用于双下肢水肿的慢性肾脏病患者。具体操作方法详见附录I。6.5.2.4耳穴压豆法耳穴压豆适用于睡眠质量差的慢性肾脏病患者，具体操作方法详见附录I。6.5.2.5艾灸疗法艾灸疗法适用于有恶心、呕吐等消化道症状的慢性肾脏病患者，具体操作方法详见附录I。7效果评价方法评价目的评价本标准所涉及到的广东省内各级医院、社区卫生服务中心以及乡镇卫生院等各级医疗卫生机构管理慢性肾脏病患者的效果。评价内容与方式7.2.1评价内容7.2.1.1评价内容：主要包括慢

20、性肾脏病患者临床疗效、健康档案建立的完整性、健康教育的普及率、持续随访时间长短等。7.2.1.2临床疗效包括：肾小球滤过率（eGFR）、蛋白尿（尿常规、尿蛋白/肌酐、尿白蛋白/肌酐）。5DB44/T232820217.2.1.3健康档案包括：基本资料、营养评估量表、运动评估量表、生活质量量表、用药依从性量表（详见附录K）。7.2.1.4健康教育的普及率：接受健康教育人群占总管理人群比例；每位接受管理的患者所接受教育内容占必须接受教育内容比例。7.2.1.5持续随访时间长短：每位患者从接受建档开始，到失访或结案的持续时间。7.2.2评价方式7.2.2.1评价方式：包括自评和他评，自评为具体实施的

21、医护人员自我评价，他评为上级医师或上级领导进行评价，可采用效果评价表（详见附录J）。7.2.2.2评价周期：各项评价内容每半年评估一次。7.2.2.3评价结论：根据上述4个方面对每位医护人员或每个科室的整体管理效果进行客观评价，分为优、中、差三个等级。评为中或差等级的应根据本标准的内容进行相应整改。6诊疗卡号住院号姓名性别男女出生日期年月日年龄民族血型ABABO身高cm体重kg身份证号职业家庭电话手机出生地现常住地电子邮件QQ号付费方式自费医保公医其它婚姻状况未婚已婚其它是否嗜酒是否吸烟嗜酒量约_斤/天吸烟量约_支/天教育程度小学或以下初中高中或中专大专大学研究生或以上家族病史过敏史工作状态全

22、职半职退休离休下岗待业学生其它_是否能自我照顾自我照顾配偶照顾子女照顾其他人照顾首诊门诊血压_/_mmHgCKD分期最近SCR值及日期eGFR值原发病诊断病理学诊断其它诊断1234简单病史备注门诊医生门诊周期DB44/T23282021AA附录A（资料性）基本信息记录表基本情况疾病情况（医生填写）7一、体重改变（询问词）您目前体重多少？六月前体重多少？最近两周体重变化了吗？目前体重_Kg6个月前体重_KgA体重改变102周前体重_KgA无变化、正常体重或恢复到5内B稳定，但低于理想或通常体重，部分恢复但不完全C减少/降低二、进食改变（询问词）您的食欲好不好？进食量有变化吗？食物类型有变化吗？进

23、食发生改变的时间有多久呢？食欲不好正常好非常好A好，无变化/轻度，短期变化B正常下限或在减少（变差）/减少（差）但在增加C差并在减少/差，无变化进食量减少不变增加进食类型没有变化半流量全流量低能量流食不能摄食或有其它的变化摄食变化的时间A2周，轻中度低于理想摄食量C2周，不能进食，饥饿三、胃肠道症状（询问词）您常出现下面的问题吗？没有食欲？腹泻？恶心？呕吐？（多久一次呢？）没有食欲从不很少12次/周23次/周每天A少有，间断；B部分症状，2周严重、持续的症状，但在改善；C部分或所有症状频繁或每天，2周腹泻从不很少12次/周23次/周每天恶心从不很少12次/周23次/周每天呕吐从不很少12次/周

24、23次/周每天四、功能异常（询问词）您还能做以前的这些事情吗？工作？遛弯？室内活动？过去2周有何改变？DB44/T23282021BB附录B（资料性）主观营养评估量表（SGA）8工作增多稍减少明显减少没有A无受损，力气（精力）无改变/轻中度下降但在改善B力气（精力）中度下降但在改善/通常的活动部分减少/严重下降，便在改善C力气（精力）严重下降/卧床遛弯增多稍减少明显减少没有室内活动增多稍减少明显减少没有过去2周改变情况有所改善无变化恶化五、体检皮下脂肪A=大部分或所有部位无减少B大部分或所在部位轻中度减少，或部分部位中重度减少C大部分或所有部位中重度减少肌肉消耗A大部分肌肉改变少或无变化B大部

25、分肌肉轻中度改变，一些肌肉中重度改变C大部分肌肉重度改变水肿A正常或轻微B轻中C重腹水A正常或轻微B轻中C重项目结果相关公式或参考值理想体重（kg）身高（cm）-105(现实体重/理想体重)%120%肥胖体重指数（BMI）22体重（kg）/身高（m）；正常范围18BMI25上臂肌围（cm）AC(cm)-3.14TSF(cm)；正常范围：男性24.8cm，女性21.0cm(上臂肌围/正常肌围)%90%以上正常；80-90%轻度营养不良；60-80%中度营养不良；小于60%重度营养不良。项目结果单位项目结果单位身高cm体重kg皮褶厚度TSFcm上臂围ACcmDB44/T23282021SGA总评分

26、A营养良好（大部分是A，或明显改善）B轻中度营养不良C重度营养不良（大部分是C，明显的躯体症状）测量指标计算分析指标9项目结果单位项目结果单位每天热量摄入量EPIkcal/d每天K摄入量g/d每天蛋白摄入量DPIg/d每天Na摄入量g/d每天脂肪摄入量g/d每天Cl摄入量g/d每天碳水化合物摄入量g/d每天Ca摄入量g/d每天水摄入量ml/d每天P摄入量DB44/T23282021饮食摄入量计算结果10餐次食物种类食物名称及摄入量（两、毫升等）烹饪方式（煮、炒、蒸等）早餐+早点主食类肉蛋类蔬菜类水果奶类及奶制品豆类及豆制品油、盐、酱油水其它类午餐+午点主食类肉蛋类蔬菜类水果奶类及奶制品豆类及豆

27、制品油、盐、酱油水其它类晚餐+晚点主食类肉蛋类蔬菜类水果奶类及奶制品豆类及豆制品油、盐、酱油水其它类DB44/T23282021CC附录C（资料性）三日饮食记录姓名：_病历号：_填表日期：_年_月_日11DB44/T23282021DD附录D（资料性）国际体力活动问卷（IPAQ）以下问题是关于在过去七天你用在体力活动的时间。但是请你只计算每次持续十分钟或十分钟以上的活动。就算你觉得自己平时很少活动都不要紧，只要你尽量回答所有的问题。你可以想一下你在家里、公园、工作时的体力活动，又或者从一个地方去另一个地方，和你业余时间消遣或者锻炼身体所进行的活动。请你先想一想在过去的七天做过些什么消耗大量体力

28、的剧烈活动。剧烈活动是指令你觉得呼吸明显加快、吃力很多的活动，例如做苦力、工地建筑、提重物、打篮球，游泳，跑步等。1在过去的七天里面，你有多少天做了一些剧烈的体力活动？(我所指的是任何每次持续十分钟或以上的剧烈活动。)没做过任何剧烈的体力活动，转到7.32在过去七天里面，平均每日你做了多少小时和多少分钟的剧烈体力活动？(同样我所指是每次持续10分钟或以上的剧烈活动。如果受访者因活动持续的时间没规律而无法作答，问：你在过去7天共用了多少时间进行剧烈的活动？)平均每天过去7天总共或者现在请你想想在过去7天做了的中等强度的体力活动。中等强度的体力活动指令你呼吸稍比正常吃力的活动，例如：提轻物、拖地，

29、擦窗，缓步跑，打乒乓球，打高尔夫球，耍太极等，但不包括步行。3在过去的七天里面，有多少天你做了一些中等强度的体力活动？我所指是任何每次持续十分钟或以上的中等强度的体力活动。没有做过任何中等强度的体力活动，转到7.54在过去七天里面，平均每日你做了多少小时和多少分钟的中等强度的体力活动？（同样我所指是每次持续十分钟或以上的中等强度的体力活动。如果受访者因活动持续的时间没规律而无法作答，问：你在过去七天共用了多少时间进行中等强度的体力活动？）平均每天过去7天总共分钟或者现在请你想想在过去七天用于步行的时间，包括工作时步行、在家里步行以及由一个地方步行到另一个地方这样，也包括消遣或锻炼身体所进行的步

30、行。5在过去七天里面，有多少天你持续步行了十分钟或以上？请包括任何形式的步行。没有做过任何形式的步行，转到7.77.6在过去七天里面，平均每日你用了多少时间步行？（同样我所指是每次持续十分钟或以上的步行。如果受访者因步行持续的时间没规律而无法作答，问：你在过去七天共用了多少时间步行？）12DB44/T23282021平均每天分钟或者过去7天总共现在请您仔细回想您过去7天里（除周六、日外）用于坐的时间，包括您工作时、在家里、做作业时以及您休闲时用于坐的时间，还包括您坐在椅子上、去看朋友时坐着的时间、阅读时和坐着（躺着）看电视的时间，也包括您躺着（不是因为睡觉而躺下）但清醒的时间。7.7在过去7天

31、里，除星期六、日外，平均每天您用于坐的时间是多少？（如果受访者因为持续坐的时间没有规律而无法回答，则问在星期三那天您用于坐的时间是多少？）平均每天分钟或者星期三那天总共13活动类型一年当中，您平均每天花多长时间在如下的活动当中（以一天24小时划分）24:00小时分钟A睡眠|_|_|_|_|B坐着-听音乐、看电视、看报纸、乘车、玩微信、读书（不需工作的状态下）|_|_|_|_|C坐着-办公室工作、打电脑、开会、打牌、打麻将、钓鱼、写字等|_|_|_|_|D站立，走走停停、整理床铺、熨烫衣物、烧饭洗碗、浇花、开小车、骑摩托等|_|_|_|_|E逛街走路、超市购物、遛狗、瑜伽、清洁打扫、汽车修理、买菜等|_|_|_|_|F快走、骑自行车、照顾老人、小孩、打太极、八段锦、广场舞等|_|_|_|_|G搬运轻物（20斤）、屋外涂刷房屋等|_|_|_|_|H建筑工作、田间劳作、搬运重物（20斤）、铲挖、慢跑、健身等|_|_|_|_|I比H水平高登楼梯；朝楼上搬运（15斤）；快速骑自行车；快跑等|_|_|_|_|DB44/T23282021EE附录E（资料性）总能量消耗问卷（TEEQ）