2012.11月质量管理实施细则.doc

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1、质量管理实施细则2012年版xx妇幼保健院二0一二年十一月一、质量考评31.共同部分（50分）4表1 基础质量(20分)4表2 医疗安全(5分)7表3 感染控制(5分)8表4 科研战备(5分)9表5 训练教学(5分)10表6 服务质量(5分)11表7 军队病人(5分)122.专业质量（120分）13表8 临床科室(20分)13表9 非临床科室(20分)15表10 门急诊(20分)18表11 信息科(20分)20表12 临床护理病区(20分)21表13 非临床护理病区(20分)223.政工质量(10分)23表13 制度管理(5分)23表14 效果管理(5分)244.后勤行政(10分)25表15

2、后勤行政 (10)255.财经管理（10分）26表16 财经管理 (10分)266.机关工作（100分）28表17 共同部分28表18 医务处（20分）29表19 政治处（20分）31表20 院务处（20分）32表21 护理部（20分）34表22 财经中心（20分）35二、附件361.临床科主要效率指标36表23 内科系效率指标36表24 外科系效率指标372.综合质量评价指标38服务质量指标38医疗质量指标38医疗效率指标39医疗效益指标39辅诊质量指标39护理质量指标39教学质量目标40年度训练质量目标40年度科研质量目标40服务质量目标40机关管理质量目标40安全保障目标413.三级科评

3、价指标体系42表25 三级科评价指标体系42注：标“”的项目为关键业绩指标（KPI：Key Performance Indication）一、 质量考评概 述质量考评项目分类考评类别分值考评项目项目分值主管部门共同部分50分基础质量20医务处政治处院务处护理部财经中心医疗安全5感染控制5科研战备5训练教学5服务质量5军队病人5专业质量120分临床科室20医务处护理部非临床科室20门急诊20信息科20临床护理病区20非临床护理病区20政工管理10分制度管理5政治处效果管理5后勤行政10分行政管理5院务处营房管理4被服管理1财经管理10分经济管理4财经中心财务管理3物资管理3机关工作100分（仅考

4、评机关，不占总考评分值）医务处20院首长科 室政治处20院务处20护理部20财经中心201. 共同部分（50分） 表1 基础质量(20分)实施考评单位：机关各部门考评项目考评内容扣分标准考评方法医疗核心制度（5分）KPI：5个收容管理（月）未执行收容管理制度的违规收容,每起扣0.5-1分，病人费用不计入科室收入（支出按实际发生额计入科室成本），对反复违规的经治医生，停其处方权0.5-1个月网络数据医生负荷科室人均负荷低于科系平均值的50%，每次扣0.5-1分，提成比下降1-2%或按辅诊科提成比对待；连续三个月不达标，医生调岗网络数据新技术、新业务（过程）未申报扣0.5分；未开展扣1-2分专项登

5、记网络数据首次开展的未进行严格审批，每例扣0.5分严格按技术准入规范开展新技术新业务，不合格每例扣0.5-1分讨论制度(月)未按规定进行讨论，每例扣0.5-1分抽查病历三级检诊（过程）不按时完成各级检诊每例扣0.5分抽查病历特殊检诊操作无上级医师同意或无上级医师在场，每例扣0.5分请示报告（过程）按规定进行请示报告，未落实每例扣0.5分查看相关记录业务查房科室无医疗三级教学查房，每月扣0.5分（月）抽查病历检查科室相关资料未按规定查房每例扣0.5分（过程）危重伤病员抢救（过程）科室无抢救预案扣0.5-1分查相关资料抽查病历危重伤病员抢救无三级科主任或副高职以上人员到场，每例扣0.5分会诊（过程

6、）院内会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣0.5分外邀会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣1-3分抽查病历网络数据交接班（值班）（过程）值班人员熟悉岗位职责，了解业务范围，掌握工作动态，未达到要求每例扣1分查值班情况值班人员脱岗每例扣1-3分未按规定进行交班及填写交班记录，每例扣0.5分查有关记录质量体系（3分）KPI：1个科室质量管理体系健全，严格落实医院ISO9000质量认证体系相关规定，质量管理小组每月至少1次对科室医疗质量进行自查并有记录（月）未落实扣0.5-1分查看相关记录机关对科室开具的不合格报告要求科室制定整改措施并及时反馈（过程）未落实扣0.2-0.5分科室针对机关每月通报的医疗质

7、量分析，对本科室缺陷指标须填写月质量分析记录（月）在通报后5个工作日内完成，未落实扣0.2-0.5分严禁私自院外出诊，由此引起的医疗事故、纠纷等问题全部由责任人及所在科室承担（过程）每起违规扣1-2分举报投诉参保参合管理（3分）KPI：2个按相关规定对参保、参合患者进行规范、合理治疗、收费（月）院外查出违规所罚费用等额从科室奖金扣除，并每例扣1-2分；院内查出违规每例扣0.5-1分查看相关记录参保、参合患者身份进行确认，杜绝冒名顶替、挂床（过程）发现一起扣2-3分，发生额扣除相关科室，监控部门负连带责任扣0.5分对参保、参合患者的费别及时更正（过程）不及时扣0.2-0.5分行政管理（过程）（2

8、分）KPI：2个对医院工作人员仪表、着装、举止等管理进行监督不合格每次扣0.2-0.5分检查严格遵守劳动纪律迟到、早退一次扣0.3分无故不上班一次扣0.5分结果落实每月25日前，将下月门诊岗点人员上报门诊管理科不及时扣0.5-1分按时完成上级领导及机关布置的任务未完成每次扣0.5分门诊管理（3分）KPI：3个同期门诊量增长率大于8%（月）不合格扣0.5-1分网络数据现场检查合理安排门诊节假日出诊，专家停诊提前1个工作日告知门诊管理科（过程）不合格扣0.5分，门诊管理科负连带责任扣0.5分门诊出诊严格遵守门诊出诊管理规定（过程）未落实扣0.5-1分信息管理（过程）（2分）KPI：2个24小时内答

9、复医院外网健康咨询并清理垃圾信息，每周至少有一条新闻未落实每次扣0.5分现场检查网络数据按要求完成网上咨询、答复、网页内容更新等任务不合格每次扣0.5分严禁私自修改各种医疗文书等电子信息发现一起扣0.5-1分，信息科负连带扣0.5分严格执行网络安全等各项管理制度不合格每次扣0.3分业务宣传（过程）（2分）KPI：1个积极参加医院组织的义诊、联合体医院会诊、技术帮带等社会公益活动，及各种与专业相关的健康节日宣传（过程）未落实每次扣0.5-1分活动登记现场检查各类展牌、标识牌等经审批后统一制作未经审批、私自制作扣责任科室0.3-0.5分科室按要求对门诊、住院部大屏幕特色技术宣传、并及时更新未落实每

10、次扣0.5分 表2 医疗安全(5分)实施考评单位：医务处、护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法医疗纠纷处理KPI：3个（过程）未形成赔付的投诉每例扣相关责任科室0.5-2分查投诉登记本经院内专家鉴定后，凡以责任性缺陷为主的医疗纠纷所造成的经济赔偿处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金额=赔付金额（科室提成比例+50%60%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣除当事人所在科室医疗安全3-4分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分根据二五一医院医疗纠纷预防与处理规范及相关规章制度进行考评经院内专家鉴定后，凡以技术性缺陷为主的医疗纠纷所造成的经济赔偿处理医疗纠纷发生的费用以及赔

11、付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金额=赔付金额（科室提成比例+20%30%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣责任科室医疗安全2-3分，被鉴定为医疗事故的扣3-4分经院内专家鉴定后，凡难以确定以责任性、技术性哪个为主的医疗纠纷，所造成的赔偿处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金额=赔付金额（科室提成比例+40%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣责任科室医疗安全3分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分多记费、乱收费引起的医疗纠纷赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医疗安全3分参保、参合病人，因未按协议用药或使用高值耗材引起需赔付的医疗纠纷赔付金从科室绩效奖励中全额

12、扣除，并扣科室医疗安全1-3分二级科主任对科室发生的医疗纠纷积极处理并上报不处理、不报告每次扣3分注：1、需扣除的金额超过当月绩效奖励总额时，逐月扣除。2、涉及多科室的纠纷赔付，按医院专家组认定的责任比例分摊。3、处理纠纷的鉴定费、诉讼费、差旅费从当事科室绩效奖励中扣除。4、涉及到职能科室的纠纷，职能科室应积极配合调查。 表3 感染控制(5分)实施考评单位：医务处、院务处、护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法感染管理（过程）KPI：3个物业保洁落实清洁与消毒制度，科室对物业保障进行监督不落实每处扣0.5-1分，科室负连带扣0.5分现场检查物品分类收集与清洗，特殊感染消毒清洗符合要求不落实扣每

13、处0.3分随机抽查医疗废物管理符合要求不合格每次扣0.3分现场检查履行军队医院感染管理规定中的科室相应职责不按规定每项扣0.2分严格执行医院消毒技术规范，按要求落实相关的规章制度不落实每项扣0.2分医院感染有流行、暴发趋势时，及时上报未及时上报扣0.3分追踪检查传染病、死亡病例按规定上报未上报每次扣0.3分抽查病历输血、特殊检查治疗、手术前必须按规定进行检查不合格每次扣0.3分药物不良反应（ADR）按规定进行上报不合格每次扣0.3分院内感染病例按规定上报未上报每次扣0.3分感染监测（过程）KPI：3个消毒剂、灭菌剂定期检测，确保消毒灭菌效果不合格每次扣0.3分现场检查重点部门如ICU、产房、母

14、婴室、新生儿病房、手术室、供应室、传染病房、门急诊输血科等感染管理符合要求不合格扣0.3分各种内镜、活检钳、导管和其它消毒、灭菌物品符合无菌要求不合格每次扣0.3分环境卫生学监测符合要求，重点部位物体表面、空气、医务人员的手消毒符合要求不合格每次扣0.3分紫外线灯按规定使用、监测不合格每次扣0.2分检查使用监测记录，现场监测传染性强的高危病种有防护措施不合格每次扣0.3分抽查病案考评项目考评内容扣分标准考评方法科研管理（过程）KPI：4个按要求完成医院规定的论文数质量不达标每季度扣0.5分季度考核按专科中心建设细则完成各项工作不合格每项扣0.5分查相关记录外出参加学术活动人员要组织科级或院级培

15、训未落实扣0.2-0.5分外出进修学习人员对掌握的新技术要尽快开展未落实扣0.2-0.5分年度科研工作计划制定、合理无扣0.5分，未落实扣0.5-1分按医院有关规定合理使用学术活动经费不符合每次扣0.2分，违规额直接从绩效奖励中扣除院级以上科研课题须按计划实施未按计划实施扣0.5-1分；未上报季度课题进展情况，扣0.5-1分战备管理（过程）KPI：2个战备队员在位，保持通讯畅通5分钟内不能与本人直接联系上,每次扣2分迟到每例次扣0.5-2分关键事件记录实行战备物资动态管理,严格落实使用、维护登统计制度不合格扣0.2-0.5分现场检查按要求执行战备任务不落实每人次扣2分年度战备工作一票否决查质量

16、记录 表4 科研战备(5分)实施考评单位：医务处、护理部 表5 训练教学(5分)实施考评单位：医务处、护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法训练管理（过程）KPI：2个科室要有培训计划并定期组织科级培训未按规定每次扣0.5分查相关记录按要求参加学术活动和院周会无故不参加每人次扣0.5分现场考评按规定参加医院组织的综合能力考试无故不参加每人次扣0.5-1分作弊者每人次扣0.5-2分查相关记录轮转人员按规定进行科室轮转未按规定轮转，每人次扣0.5分，主管部门负连带责任，扣0.2分现场检查临床教学管理KPI：2个按医院相关规定对进修、实习、见习人员进行管理，禁止到期人员滞留科室（过程）不合格每次扣0

17、.2-0.5分并等额从绩效奖励中扣除进修、实习费用根据细则进行考评；实地检查；检查质量记录三级科主任、副高级职称、中级职称硕士学历以上人员申请竞聘大学生授课资格（过程）符合条件未申请扣0.2-0.5分严格按临床教学相关规定制定相关制度（过程）不合格每次扣0.2分授课教师按时完成教学任务（过程）不合格每次扣0.2分成立临床教学小组（过程）不按规定扣0.2-1分科室对实习、进修生出科鉴定填写符合要求（过程）不合格每次扣0.2分抽查实习、进修鉴定表带教综合满意率90（月）每降低1%扣0.1分满意度测评 表6 服务质量(5分)实施考评单位：机关各部门考评项目考评内容扣分标准考评方法顾客服务（月）KPI

18、：2个在院病人满意度90%病人参评率80%每下降1%，扣0.2分每下降1%，扣0.2分医务处汇总网上数据、发放调查表、电话随访等形式检查落实出院病人随访满意率90%（或大于全院平均值）每下降1%，扣0.2分科间服务KPI：2个科间投诉（过程）每起扣责任科室1分科间评估：满意率90% 参评率80%（月）每下降1%，扣0.2分每下降1%，扣0.2分搞好科间协作（过程）科间因工作发生无原则推诿、纠纷各扣0.5-1分设备、设施故障及时报修，维修后及时确认上报（过程）不及时扣0.5-1分检查记录实时抽查社会化保障服务KPI：1个对社会化保障单位满意度及时测评（月）不及时每次扣0.2分网上数据 表7 军队

19、病人(5分)实施考评单位：机关各部门考评项目考评内容扣分标准考评方法军人满意度KPI：1个军人满意率95%（月）每降低1%扣0.2分出现军人投诉,查实有缺陷者，每例加扣1分网上数据、检查落实军人收治（过程）KPI：1个按军人收容管理规定进行收治，杜绝冒名顶替未按规定每次扣0.5-2分;发生额扣除相关科室，监控部门负连带责任举报、投诉、抽查、网络数据汇总合理诊疗（过程）KPI：1个目录外用药、大额一次性材料严格审批未经审批扣0.5-1分，发生金额直接从绩效奖励中扣除网上数据、审批表、现场抽查、举报登记、查实确认严格按规定为部队伤病员提供合理医疗不合格每例扣0.5分；过度服务部分核算时从计价收入中

20、核减不准搭车开药、检查、住院，不准无诊断或开具与诊断不相符处方药查实每例扣0.5-1分，同时从责任科室绩效奖励中等额扣除不合理医疗费用安全管理（过程）按规定加强住院军人管理违反规定每例次扣0.5分随时抽查保健工作（过程）严格落实“重阳工程”、“朝晖工程”等上级指示要求未落实每次扣0.5分统计数据举报登记2. 专业质量（120分） 表8 临床科室(20分)实施考评单位：机关各部门、职能科考评项目考评内容扣分标准考评方法合理医疗（过程）（4分）KPI：3个用药监测不应出现黑灯及红灯，抗拒黑灯、红灯警示病程记录中应说明理由无记录扣1分；无正当理由，抗拒黑灯警示者，每次扣1分；抗拒红灯警示者，每次扣0

21、.5分由药学药检室进行网上或实地监测抗生素使用不得超过极量，对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药不合格每次扣1分网上监控、抽查；药剂科、质控科负连带责任应用二、三线抗生素进行药敏实验、要求细菌培养率达到50%无药敏实验每次扣0.5分，细菌培养率每下降1%，扣0.2分应用二、三线抗生素，必须有循证医学依据，按规定逐级审批不合格每次扣0.5分遵循抗菌药物临床应用指导原则，参照常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物不合格每次扣0.5分辅助用药有明确临床指征，不超期使用不合格每次扣0.5分单病种（月）（1分）KPI：1个每个三级科至少开展1项限价单病种管理诊疗项目（仅包含1个三级科

22、的二级科至少开展2项单病种）不达标扣0.5-1分，效益奖励提成比下降1%，未签署变更同意书的超出部分从责任科室奖金中全额扣除网络数据医疗效率指标（月）（6分）KPI：3个术前平均住院日（标准见附件）不达标扣0.5-1.5分平均住院日（标准见附件）不达标扣0.5-1.5分药、材费构成比达标不合格扣0.5-2分急危重症抢救成功率80%不达标扣0.5-1分医疗文书（9分）KPI：1个科主任、科室质量小组对机关病案专家反馈缺陷病案要及时组织讨论、整改（过程）未落实每例扣1.5-3分检查网络数据病案首页填写及时准确（过程）不合格每例扣0.3分病历文书符合规定（过程）出现丙级病案每份扣6分出现乙级病案每份

23、扣3分出现重度、中度、轻度陷病案每份分别扣0.5、0.3、0.1分出院病案（含电子病案）完整、及时归档提交（过程）不合格每份扣0.2分丢失每份扣0.3分电子病案中必须有完整的诊断证明（过程）未落实每份扣0.2分门急诊病案：严格按规定记录，内容详实，各种检查结果记录齐全，治疗处置记录清晰（过程）不落实每次扣0.2分举报抽查各种检查检验诊疗申请单按规定填写（过程）不合格每次临床科室扣0.2分，承检科室扣0.1分按要求履行知情同意签字手续（过程）未落实每次扣1-3分严格按规定术后登记（月）漏登每次扣0.2分网络数据处方书写规范（月）不合格每例扣0.2分,药剂科扣0.1分抽查 表9 非临床科室(20分

24、)实施考评单位：机关各部门、职能科科室名称考评内容扣分标准考评方法辅诊科室（过程）KPI：2个数字影像及时上传，在规定时间内及时发出正确报告单不合格每例扣2分抽查严格核实军免优患者身份不合格扣1-3分，发生费用等额从绩效奖励中扣除投诉，现场检查节假日安排符合临床需要，诊室、项目开展满足患者需求不合格扣1-3分，当日不按节假日进行奖励监督审查临床科申请单填写,对不合格申请单、标本等登记上报不落实扣1-3分查制度、登记及化验单和报告单各种报告单落实二级检诊制度：阳性或可疑结果发出前,应有中级职称以上人员审签，及时报告临床科室并登记不合格每次扣1分设备有专人管理,健全和落实维护保养制度,使用记录规范

25、不合格每例扣1分抽查按医嘱实施检查、检验不合格每例扣3分辅助检查及时合理不合理扣1-2分投诉，现场检查调剂科（过程）KPI：2个摆药及时、准确不合格每次扣1分现场抽查举报投诉检查库存管理符合要求不合格扣1-3分，过期药品及帐物不符差额直接从绩效奖励中扣除执行药品验收、报损制度不落实每次扣1-2分对发出药品严格把关，确保临床用药安全不合格每次扣1分抢救药品供应率100%，二五一医院基本用药目录内药品供应满足临床需要,因不可控原因出现断档,应提前报机关批准，并及时通知相关科室不合格每次扣1-3分合理制定特殊药品使用限量及相关规定规定不合理扣0.5分，给临床造成影响扣1分特殊药品严格按规定管理、使用

26、不合格每项扣1-3分现场抽查举报投诉按规定引进新药不合格每次扣1-3分战备库及战备药材、器材严格按规定管理不合格每例扣0.5-1分制剂科（过程）严格执行上级制剂管理规范不合格每例扣1分检查制剂保证医院临床需要不合格每例扣1分药学药检科KPI：1个每月对合理用药情况（含抗生素专项分析）进行汇总分析，上报（月）不落实每次扣2分举报投诉检查按规定对药品、制剂质量进行检查、检验，确保临床用药质量（过程）不合格每例扣2分负责全院临床合理用药的监督管理（过程）机关查出临床科不合理用药负连带责任扣0.5-1分输血科KPI：2个严格监督干细胞移植治疗的规范管理（过程）不合格扣1-2分严格规范采供血管理（过程）

27、不合格扣1-2分指导全院合理用血，成份输血率85%（月）每降低1%扣0.2分保证临床科学合理规范用血需要（过程）不达标扣1-3分对全院输血前后相关工作进行专项监督指导（过程）未履行职责负连带责任扣0.5-1分保证临床用血安全，血型鉴定及配血试验准确率100%（过程）不达标扣1-10分麻醉科KPI：3个对全麻、危重及重大手术病人必须由有资质的麻醉医师护送回病房，做好交接班，并做好24小时内随访记录（过程）不合格每次扣0.5-3分检查对麻醉科满意度评价90%（月）每下降1%，扣0.2分网上数据麻醉用药合理规范（过程）不合理每次扣1-3分科室反馈病历抽查安排手术满足临床需要（过程）不合格每次扣1分科

28、室反馈按要求进行术前检查、参与临床讨论等工作，并认真履行麻醉知情同意（过程）不达标每项扣1分举报麻醉意外处理符合要求（过程）不合格每次扣3分投诉医学工程科KPI：4个掌握全院设备的需求动态；战备医用设备进行动态使用和维护；每季度提供合格的全院设备需求分析报告、在用设备使用情况分析报告及设备效益分析报告（过程）不合格每项扣1-3分举报投诉登记录入设备折旧及时准确（过程）错报、漏报、瞒报，每台件扣1分各种设备能够合理、充分使用，设备效益10%（过程）使用不当或闲置，扣1分设备引进、安装、调试、维修等严格按规范管理，满足临床需要（过程）不合格每次扣1分设备完好率100%（月）及时维修设备并向医务处报

29、告，采取应变措施，不合格扣1-3分帐物管理设备档案管理规范、准确，总帐、分户帐帐物相符（过程）一项不合格扣1分；上级检查不合格，每次扣1分设备报废、报损、价让、馈赠符合规定，登计齐全（过程）不合格扣1-3分严格执行计量管理法规（过程）院内检查不合格每项扣1分；上级检查不合格，每项扣3分医用气体供应、负压吸引等保障满足临床需求（过程）不合格每次扣1分对手术室、ICU、供应室等科室空调维护保养满足科室需要（过程）不合格每次扣1分 表10 门急诊(20分)实施考评单位：医务处、护理部、财经中心科室名称考评内容扣分标准考评方法门诊部KPI：4个对医院周会内容、每月门诊各项指标及医院相关规定要及时传达、

30、培训（过程）未落实每次扣1分举报投诉检查门诊显示屏、分诊等运行系统管理、更新及时（过程）未落实扣2-4分负责收费核算室链式管理及惠民医疗资质审核（过程）未落实扣1-2分对各诊室出诊人员资格、在位及病人对诊室投诉等情况具有监督管理职责（过程）未执行每次扣0.5分迟到、早退、未出诊每次扣0.5分就医流程合理、服务态度良好、就医环境整洁有序，病人按次序就诊（过程）不合格每次扣2分严格落实体检管理规定，体检系统运行正常，挂号收费档案符合要求（过程）不合格每次扣1分门诊病人网上参评率50%、满意率90%（月）每下降1%,扣0.2分对各诊室服务支持保障到位（过程）不合格每次扣0.2分按规定对科室慢性疾病、

31、死亡病例监测、及时上报（月）不合格每次扣1分按规定进行计划免疫接种（过程）不落实每次扣1分按时、准确向军区上报大病、特病数据（过程）不合格每次扣2分对导医分诊管理（过程）出现挂号、收费、取药排队大于5人，每次扣1分，经管科负连带责任急诊科KPI：2个急诊留观时间48小时（月）不达标每人次扣1-3分，费用不计入科室收入严格落实急诊病人收容管理规定（过程）违反一次扣5分，同时扣除绩效奖励1000元严格执行各级院前急救规定（过程）不合格每次扣1分急诊值班人员必须在岗在位，抢救病人及时到位（过程）不达标每次扣2分不及时出诊每次扣1分合理医疗，严格落实目录外用药、耗材审批制度（过程）未落实每次扣0.5分

32、续表13科室名称考评内容扣分标准考评方法收费室KPI：2个做好医院“窗口”服务，满意率90%（月）出现投诉每次扣1-3分，每下降1%扣0.2分举报投诉检查测评地方自费病人门诊IC卡充值率达到60%（月）不达标扣1分，医务处、财经中心负连带责任扣0.5分严格军免公用卡管理，按上级要求办理，项目填写准确、齐全；建立登记制度，做到帐卡相符（过程）不合格每次扣2-5分出现弄虚作假，费用全部从绩效奖励中扣除信息录入准确（过程）不合格每项扣0.5-2分划价及时准确，对科室收费监控到位（过程）不合格每次扣0.5-2分费用减免、冲减帐务手续齐全，记录完整，定期报告，对科室负数冲账进行监督检查（过程）不合格每项

33、扣1-3分所收费用日结日清（过程）不合格每次扣1-3分帐款相符（过程）不合格扣1-2分，差额从绩效奖励中扣除收费后开据正式发票（过程）不合格扣1-2分，按5倍金额从绩效奖励中扣除核算室参照参保、参合病人管理办法对出院病案费用和诊断证明进行审核（过程）不合格每次扣0.5-1分按时上报单病种病人的费用管理报表（过程）不合格每次扣0.5-1分欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6

34、750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料 表11 信息科(20分)实施考评单位：机关各部门考评项目考评内容扣分标准考评方法信息职责管理（过程）对各科室的信息管理和网络安全负有专项监督检查和指导职责，科室不达标，信息科负连带责任不合格每次扣1-2分举报投诉检查统计病案图书管理（过程）KPI：1个数据监控、统计、汇总、分析、上报及时准确，为领导机关提供建议和决策依据不合格每次扣1-5分网上监控现场查看抽查资料及时准确地按规定归档、保管和提供病案，监督指导临床科按规定整理和提交病案，不合格负连带责任电子图书馆实

35、行动态维护，满足科研需要按规定收集整理全院相关信息资料,及时、准确为各级各类人员提供信息服务视频通信服务保障管理（过程）KPI：1个外网、内网、触摸屏、大展示屏宣传信息准确、及时，外网、内网每日更新内容，满足医院宣传需要，对科室信息工作进行监督、指导不合格每次扣1-5分举报投诉检查指挥中心会议保障及时到位医学摄影资料保存完整；电教保障及时、到位按时完成远程教学、远程会诊、远程会议任务保证通信畅通；电话机和通信线路出现故障维修及时 发现一次不合格扣1分，3分钟内无法接通发现一次扣1分现场查看 调阅资料话务员服务文明、热情、周到服务态度差发现一次扣1分固定电话使用符合规定，禁止私自安装电话，私自串

36、、接、撤、移电话发现一例违规扣1分网络信息技术保障（过程）KPI：3个在用软件版本统一，使用权限与本职工作一致，引进、报停软件按规定审批不合格每次扣1-5分现场查看 调阅微机记录严格执行后台数据库修改、审批、登记、调阅、查询、维护管理制度，维护数据安全，严禁泄露相关医疗数据对科室使用软件要定期维护，及时维修，确保科室需要终端软件正常运行,故障及时排除查出科室私自安装软件、游戏，负连带责任配发软件及时使用医保信息按规定每日上传和下载 表12 临床护理病区(20分)实施考评单位：护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法护理核心制度（过程）（10分）KPI：1个 收容管理未执行跨病区收治制度；危重病人

37、未按规定调整收治在主病区；跨科收治病人未经认证或经过认证的病区有床拒收病人，每起扣0.5-2分现场检查查对制度未按规定执行查对并签名，每次扣0.5-1分查房制度未参加科主任查房，每次扣0.5分未按规定每月组织2次病区护理教学查房，少一次扣0.5分危重伤病员抢救制度病区无抢救预案扣0.5-1分护士对抢救预案不熟悉扣0.2-1分危重伤病员抢救护士长无故未到场，每例扣0.2-1分护理安全管理制度未落实病人十项安全目标细则，一项0.5分褥疮管理制度未执行每起扣0.5-1分消毒隔离制度一项不合格扣0.5分分级护理制度一项不合格扣0.5分护理质量（8分）KPI：2个急救物品完好率100%（月）一项不合格扣

38、0.5-1分无菌物品质量100%（月）一项不合格扣0.5-1分病区管理质量（过程）一项不合格扣0.5分基础护理质量（过程）一项不合格扣0.5分危重病人护理质量（过程）一项不合格扣0.5分护理技术操作质量（过程）一项不合格扣0.5分护理文书质量（过程）一项不合格扣0.5分健康教育知晓率80%（月）不达标扣1分，病人不了解疾病相关知识及医院相关制度扣0.1分护理工作效率（月）（2分）KPI：1个护理病区床位使用率90%每下降1%扣0.2分欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对

39、话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料 表13 非临床护理病区(20分)实施考评单位：护理部护理病区考评内容扣分标准考评方法门诊护理组（过程）门诊护理质量不合格每项扣0.5-5分现场检查急诊护理组（过程）急诊护理质量供应中心（过程）供应室质量手术室护理组（过程）手术室质量辅医中心（过程）KPI：2个陪送、陪检未按要求护送病人，每次扣0.5-1分陪护中心管理住宿区干净整洁、住宿前与科室沟通确认身份，手续登记

40、齐全、床位使用保证在96%，不合格每次扣0.5-1分；未登记每次扣0.5分岗位设置实行24小时双人值班制，满足临床需求，不合格每次扣0.5分取送标本满足临床需求，不合格每次扣0.2分复印病历并登记认真核对所需证件，登记，病人满意，不合格每次扣0.2分，由此引发纠纷扣1-3分物品发放根据科室、病人需求10分钟内下送物品到科室及病人床旁。不合格每次扣0.2分经济管理帐物相符、帐目清楚、无私收费及乱收费现象，违规按照发生金额10倍罚款，并扣0.5-2分送药工管理满足临床需求，不合格每次扣0.2分科室反馈问卷调查病区护士长及药房满意度95%，每下降1%扣0.2分注：临床、非临床护理病区工作质量标准细则

41、详见附表。3. 政工质量(10分) 表13 制度管理(5分)实施考评单位：政治处考评项目考评内容扣分标准考评方法制度管理（过程）（6分）KPI：3个学习教育按医院计划组织落实不落实每次扣0.5分检查资料投诉严禁发生收受药材回扣和收受患者红包、礼物等医德医风问题查实违规每例次扣3-5分，对个人进行严肃处理，安排转业或解聘按规定程序聘用、解聘人员不落实每次扣0.5分检查支部每周五下午进行学习教育和党团活动不落实扣0.5分查相关记录和登记支部每季召开一次支委会，分析总结人员思想、医德医风、安全稳定、为兵服务、计划生育情况支部每半年或按工作阶段，向党员大会作工作报告和自身建设情况报告支部每年召开一次民主生活会，进行一次党员民主评议团支部、军人委员会组织健全，作用明显，有教育、有活动“两支队伍”和“一带四”五人互助组有活动、有记录；骨干作用明显、人员思想底数清楚每次学习教育笔记科室人员不