医院绩效管理咨询方案2012年10月定稿.doc

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1、医院绩效管理咨询方案2012年版*医院二0一二年十月第一章 收入、成本核算3第一条 收入项目核算 3第二条 成本项目核算6第二章 质量考评9第一条 专业质量（600分）9（一）护理病区专业质量考评(600分)9（二）临床医疗专业质量考评（600分）95（三）非临床科室专业质量考评（600分）108（四）门急诊专业质量考评（600分）110（五）机关工作专业质量（600分）111第二条 党建质量考评（100分）120第三条 总务后勤行政质量（100分）121第四条 财经管理质量（100分）123第五条 共同部分质量（100）126第三章 附则129第一条 特殊科室绩效奖励129第二条 分配比例表

2、129第三条 临床科主要效率指标131第四条 综合质量评价指标133(a)服务质量指标133(b)医疗质量指标133(c)医疗效率指标134(d)医疗效益指标134(e)辅助诊疗质量指标134(f)护理质量指标（护理部）134(g)教学质量目标（医务处训练队）135(h)年度训练质量目标（医务处综合计划办）135(i)年度科研质量目标（医务处综合计划办、护理部）135(j)服务质量目标135(k)机关管理质量目标135(l)安全保障目标（院务处）136第五条 三级科评价指标体系137第六条 科室固定资产维修院外服务报销申请139第一章 收入、成本核算第一条 收入项目核算表1 收入项目核算（洛阳

3、市中心医院现行）核算项目门诊分配比例住院分配比例开单科室执行科室护理病区开单科室执行科室护理病区中药费中成药费0%0%0%0%0%0%中草药费0%0%0%0%0%0%西药费西药费0%0%0%0%0%0%治疗费理疗费30%70%0%30%70%0%中医骨伤费30%70%0%25%65%10%特需医疗费30%70%0%30%70%0%康复费30%70%0%30%70%0%中医费30%70%0%30%70%0%护理费0%100%0%0 %0%100%注射输液费30%70%0%30%70%0%治疗费30%70%0%60%0%40%清创换药费30%70%0%30%65%5%介入治疗费30%70%0%25

4、%65%10%放疗费30%70%0%25%65%10%护理治疗费30%70%0%200%80%输氧费吸氧费20%80%0%20%80%0%输血费血型与配血费0%100%0%0%90%10%血费费0%100%0%0%100%0%手术费手术费0%100%0%0%90%10%麻醉费0%100%0%0%70%30%手术室护理取暖降温费取暖降温费0%100%0%0%0%100%检查费CT费0%100%0%25%68%7%TCD费0%100%0%25%687%会诊费费0%100%0%0%100%0%病理费0%100%0%20%80%0%磁共振费0%100%0%30%63%7%心电图费0%100%0%0%9

5、0%10%体检费0%100%0%0%100%0%核医学费0%100%0%30%63%7%检查费0%100%0%30%63%7%超声费0%100%0%30%63%7%诊查费0%100%0%100%0%0%化验费化验费30%70%0%20%68%12%放射费放射费30%70%0%25%68%7%床位费床位费0%100%0%0%0%100%材料费耗材费0%100%0%0%0%100%其它图像费0%100%0%0%100%0%救护车费0%100%0%0%0%0%其他0%100%0%0%50%50%挂号费100%0%0%0%0%0%第二条 成本项目核算表2 成本项目核算编号成本项目名称核算办法（来源）录

6、入部门1卫生材料按收入的100%计入科室和病区总务科一次性耗材按领取数额计入科室其他耗材（包括办公用品、卫生用品、水电维修材料）按领取数额或者使用数量计入科室高值耗材按领取数额分摊给科室固定资产（含信息办公用品）按领取数额分摊给科室被服洗涤费按照发生额计入科室公用水电费按照发生额计入科室科室电费按照发生额计入科室科室水费按照发生额计入科室总务公用维修费按照发生额计入科室总务维修材料费？按照发生额计入科室煤气费按照发生额计入科室医疗科室保洁费按照发生额计入科室公用保洁按照发生额计入科室医疗废弃物处理费按照发生额计入科室医院保障物业费按照发生额计入科室污水处理费按照发生额计入科室（科）总务维修按照

7、发生额计入科室总务家具折旧按照发生额计入科室2氧气费折算以收入50%抵成本计算机生成3打印费按照发生额计入科室打印室4标牌制作按照发生额计入科室财务科报刊订阅费按照发生额计入科室宣传费按照发生额计入科室专科进修费按照发生额计入科室会务差旅费按照发生额计入科室科研版面费按照发生额计入科室5审核堵漏按照发生额计入科室经济核算办管理费按照发生额计入科室其他支出按照发生额计入科室公杂费按照发生额计入科室6医保扣罚按照医院规定额计入科室医保办7农合扣罚按照医院规定额计入科室农合办8住院处扣罚按照医院规定额计入科室住院收费室9医疗纠纷按照医院规定额计入科室纠纷办10供应室消毒费按照发生额计入科室供应室低值

8、耗材（是否小器械）按照发生额计入科室高值耗材按照发生额计入科室固定资产（含信息办公用品）按照发生额计入科室卫生材料按照发生额计入科室一次性耗材按照发生额计入科室其他耗材（包括办公用品、卫生用品、水电维修材料）按照发生额计入科室11护士配发按照发生额计入科室人事科职务津贴和通讯费按照发生额计入科室医疗补助费按照发生额计入科室人员保险费按照发生额计入科室人员固定工资按照发生额计入科室人员效益工资按照发生额计入科室临工工资按照发生额计入科室夜餐费按照发生额计入科室接诊费按照发生额计入科室12器械公用维修费按照发生额计入科室器械科（科）器械维修按照发生额计入科室器械维修材料费按照发生额计入科室医疗设备

9、折旧费按照发生额计入科室卫生材料按照发生额计入科室一次性耗材按照发生额计入科室其他耗材（包括办公用品、卫生用品、水电维修材料）按照发生额计入科室13信息耗材折旧按照发生额计入科室信息科说 明1、新购设备、大型设备维修等造成收不抵支，使用科室可提出成本分期扣除申请，经主管部门审核后提交院办公会批准，由财经中心实施。2、临床科室所有耗材由护理病区领取。3、科室营房营具维修，按照低廉保质的要求，充分发挥科室参与和建议权，科室可以选择社会保障单位、辅医中心或院外单位。填写附件表24的院外服务报销申请，经科室领导签字、主管部门领导审签，在院务处登记后到财务科报销。4、体检科在标准收费的情况下，团体体检(

10、10人以上团体)收入的30%返还体检科用于市场开拓（收入不含药材费）和科室绩效分配。5、经门诊部批准，对享受惠民医疗服务患者的诊疗费用实行“一免三减”：即免收挂号费、减收5%治疗费（不含材料费）、减收10%检查费、减收50%住院床位费。6、对于单机单室核算单位，出现收支倒挂时，其成本由所属二级科的所有三级科共同分担。7、上级下发设备、试剂等物资按购入物资同等管理。8、药费构成比超标金额：药费构成比超过标准值部分，扣除发生科室效益奖励=超标金额科室提成比例；材料费构成比超标金额：材料费构成比超过标准值部分，扣除发生科室效益奖励=超标金额科室提成比例。9、限价单病种管理：每个三级科至少开展1项限价

11、单病种管理诊疗项目（仅包含1个三级科的二级科至少开展2项单病种），不达标的，效益奖励提成比下降1%，未签署变更同意书的超出部分从责任科室奖金中全额扣除。10、科室对社会保障单位进行链式考评，考评结果作为支付款额的重要依据。11、尸解1例奖申请科室1000元、病理科500元，属医疗纠纷的尸解只奖病理科。第二章 质量考评第一条 专业质量（600分）（一）护理病区专业质量考评(600分)考评类别考评项目分值考评内容扣分标准考评方法基础护理服务质量身体清洁度考评2401、头发清洁，梳理整齐。胡须短、清洁、整齐。2、指（趾）甲短，清洁。3、口腔清洁无异味及残留物，口唇及口腔溃疡及时处理，鼻饲患者由护理人

12、员定时定量注食。4、面部、皮肤清洁，佩戴腕带。5、会阴清洁、无异味，保护患者隐私。根据患者失禁情况，采取相应的保护措施。梳头1-2次/天、刮胡须1-2次/周，病情允许时给予洗头1-2次/周，每小项做不到扣12分剪指（趾）甲1次/周、足部清洁1次/天，新入院患者24h以内在病情允许时必须进行指甲护理，每小项不符合要求扣12分口腔护理2次/天，鼻饲患者由护理人员进行注食，每小项不符合扣12分面部清洁2次/天，生活不能自理患者床上温水擦浴1次/2-3天，腕带项目填写齐全，每小项不符合要求扣12分保持会阴部清洁，清醒患者协助使用大小便器，昏迷患者及时清理大小便，会阴护理2次/天，留置尿管者尿道口消毒2

13、次/天，必要时涂抹药膏保护局部皮肤，保护患者隐私，每小项不符合扣12分全院质检标准床卧卫生考评1206、床铺清洁，平整、干燥、无污屑，无自带被褥及枕头等床单元用物。无排泄物污染。床上下无杂物，物品摆放整齐。7、卧位正确舒适，协助患者翻身、叩背，指导清醒患者有效咳嗽，保持肢体的功能状态，采取必要的护理措施，预防压疮发生。整理床单位2-3次/天，每小项不符合扣12分根据病情翻身、叩背1次/1-2小时，使用翻身垫，每次翻身后观察皮肤受压情况，维持患者体位舒适，难免压疮未评估上报、未采取相应的护理措施各扣30分，其余每小项不符合扣12分全院质检标准卧床便器使用30为卧床患者正确使用便器，避免皮肤擦伤。

14、做不到不得分，得0分全院质检标准日常卡片、管道引流袋、考评909、床头卡、输液卡、吸氧卡、翻身卡记录规范、准确。液体滴速与输液卡、护理记录单相符，记录与实际滴速相差小于10滴，输血两人核对，并登记、签名。10、各种管道固定良好、通畅、清洁，引流袋固定稳妥，粘贴标识及日期，更换及时，定时护理，及时排放尿液。床头卡饮食、护理级别与医嘱相符；药物过敏标志四明示、输液卡巡视有记录、有签名，滴速与记录一致，输血两人核对有记录有登记、有签名；吸氧卡有起止时间，记录与流量相符，有签名，未做到每处扣12分每小项不符合扣12分全院质检标准护理分级交接班考评12011、责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗信

15、息和急救仪器的使用。执行分级护理制度、护理交接班制度及患者身份识别制度、昏迷及躁动患者有安全保护措施（约束带、床档、翻身垫等）。未按时巡视或登记不及时、无安全保护措施、护理用具不合理、交接不到位扣12分，提问责任护士对所负责患者诊疗信息掌握情况（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师（2）主要诊断、第一诊断（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等（4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期（5）主要辅助检查的阳性结果（6）主要护理问题及护理措施（7）病情变化的观察重点4.患者的护理级别和病情、自理能力相符，每小项未掌握扣12分全院质检

16、标准健康宣教康复指导科室卡片制作考评30科室制作专科疾病宣教卡或康复指导图谱。没有不得分，宣教卡或指导图册破旧未及时更新一处扣12分全院质检标准宣教制度护理60认真执行患者健康教育制度，床旁悬挂健康教育计划单，内容记录完整、准确，出院后归档，对已宣教的内容,有宣教日期，需加强项目按规定时间加强，并有宣教者和被宣教者的签字，宣教者签名字迹工整。入院宣教当班完成，三天内完成加强宣教。床头无护理计划单、无患者或家属签名、护士签名或签名不工整等扣12分，未及时宣教、加强扣18分，制度执行不到位扣30分全院质检标准入院介绍、患者功能锻炼考评1203、责任护士及时进行入院介绍，包括病区环境、探视陪护制度、

17、床旁设施、安全教育（包括不向楼下倾倒杂物）及科主任、护士长、主管医生、责任护士的姓名。4、责任护士指导患者功能锻炼，如术前术后或肢体功能锻炼、呼吸功能锻炼、膀胱功能及盆底肌训练等。询问患者，不了解规章制度、入院须知、不熟悉环境、不能说出相关人员名字各扣12分活动肢体1-2次/天，每项做不到扣12分全院质检标准护士宣教知识化验考评2705、责任护士宣教疾病相关知识：疾病名称、治疗及护理配合要点、操作内容、疾病防治知识；正确卧位的意义、活动目的、注意事项。术前各项准备的意义及配合要点等。术后各类管道放置的目的、饮食种类、康复锻炼的方法、注意事项等。6、责任护士宣教药物名称、作用、副作用及注意事项。

18、7、责任护士宣教饮食原则、食物种类及搭配。8、责任护士宣教化验或检查的名称、目的、意义及配合方法。询问患者，不了解疾病名称、防治知识、治疗原则、配合要点或护士操作前未告知患者等各扣12分询问患者，不了解用药名称、作用、副作用及注意事项等各扣12分询问患者，不知道饮食种类或具体食物扣12分询问患者，一项不知道扣12分全院质检标准患者心理沟通及家属指导考评1209、执行各项操作向患者进行告知，了解患者心理需求，做好心理支持，保持有效沟通。10、在出院前23天，责任护士对患者或家属进行出院指导。包括出院后的休息时间、活动方法及量功能锻炼方法饮食、营养知识用药知识注意事项复诊时间等。操作未向患者进行告

19、知、未及时了解患者心理需求扣12分，沟通不到位扣30分，出院教育不及时扣12分；其它一项不了解各扣12分全院质检标准消毒隔离一人一项规范、出入区治疗室制度考评192注射一人一针一管一洗手，输液一人一止血带。湿式扫床一人一巾，擦拭床旁桌一桌一巾。认真执行治疗室工作制度，分区合理明确，环境清洁，桌面地面窗台水池干净整洁；进行湿式清扫不可放置扫帚垃圾斗。抽屉物品柜内，各类物品干净整齐无尘屑。一次性物品在有效期内。冰箱内清洁定期除霜，不放与治疗无关物品。进出治疗室换药室关门。一小项做不到扣12分，一次性物品过期扣30分全院质检标准无菌类、消毒类等物品考核108高压灭菌、环氧乙烷灭菌、清洁消毒类物品、外

20、用消毒剂分类分柜存放，物品柜保持清洁。包外化学指示物标识齐全，包装符合要求，无过期包、自备包。无菌持物筒开启4h内有效，无菌缸、碘伏棉球缸24h内有效；碘伏、酒精瓶容器每周更换2次，同时更换消毒液；容器无破损。体温计75%酒精浸泡消毒5分钟后再次浸泡消毒30分钟，清水冲净后晾干备用。一项做不到扣12分，容器破损扣12分全院质检标准用后垃圾一次性及可循环物品分类考评72垃圾严格分类，2/3满及时倾倒、扎口、标识清晰、规范放置，利器盒不重复使用，垃圾箱加锁管理，专人回收一次性物品不重复使用，可循环使用物品（呼吸机管道、简易呼吸囊、湿化瓶、止血带、器械等）由供应室统一处理。一小项做不到扣12分全院质

21、检标准紫外线、病房隔离、用品、消毒考评228注明开启时间，溶酶24小时、抽出的药液及输入液体不超过2小时，棉球、棉签、纱布不超过24小时，快速手消毒液不超过1个月。紫外线灯管累计时间无误，登记签名及时。护士掌握病房消毒隔离制度、物品消毒灭菌方法及院内感染控制的相关知识。限制区人员着装符合规定，衣帽整齐戴口罩，不使用一次性鞋套。护理用具：如血压计、听诊器、手电筒等保持清洁，定期消毒；污染时立即清洗并消毒。血压计、听诊器、手电筒、保持清洁。拖把、抹布分区使用，并悬挂晾干。病区走廊、病房定期消毒。做好患者出院后床单元终末处理。一小项做不到扣12分，紫外线消毒登记不及时、错误一处扣12分全院质检标准病

22、区管理质量护士行为考评150认真执行病房管理制度，定期召开工休座谈会，与家属保持有效沟通，及时发放费用清单，解释清楚。护士淡妆上岗，仪表端庄，衣、帽、护士鞋整洁干净（如着护士装必须戴护士帽），佩带胸卡、胸表（时间要准确），做到四轻（走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻）。认真执行规范化文明用语，做到首问负责制。对新入院病人，应立即放下手中的工作，起身问好，并及时通知医师，迅速到位；如看到有人来到科室，面带微笑，主动起身:“您好，请问有什么事?”接听电话时“您好：*病房，我是*，请问您找哪位”，工作中做到“四要”“四不要”，护士长、护士按要求巡视患者，并主动自我介绍，问候患者。未认真落实病房管理制

23、度不得分，工休座谈会未定期召开扣18分，记录不符合要求扣12分，沟通不到位或少发一次清单扣12分一小项做不到扣12分，夜间值班衣帽不整扣60分（可以倒扣分）全院质检标准日常工作行为规范考评120团结协作，上班不迟到、不早退、不扎堆、不高声喧哗，；同事之间不发生口角、打架；坚守工作岗位，不会客，不带手机，不吃零食；不乱串科室；吃饭不超时；不打电脑游戏；不穿工作服到食堂就餐；护士及实习、进修护士不在医生办公室闲坐；不穿工作衣出医院、到家属院或大街上；不做与工作无关的事情。文明用语，热情服务，无患者投诉。同事发生一次吵打架扣60分，迟到一人次扣30分，早退一人次扣30分，脱岗扣60分，违反文明用语一

24、次扣5分，对患者冷漠扣60分，有患者投诉扣120分，其余一项做不到扣18分（可以倒扣分）全院质检标准护士夜班行为考评60护士夜间值班无睡觉现象。检查时发现护士站摆放椅子及被褥或护士在值班室、仪器间均为违反夜间值班规定。发现睡觉现象扣60分，同时罚款1000元全院质检标准护理工作区考评180物面、桌面、地面干净整齐。抽屉内、物品柜干净整齐无屑。水池、窗帘洁净。护士站不会客、不吸烟、不聊天、不看非专业性书籍，不放置生活用品。办公用品定位放置。病历夹洁净，每周擦拭一次。办公用品、仪器固定位置、数量、贵重仪器专人管理，标签清晰，保持清洁。治疗室清洁区、污染区物品放置合理，治疗车清洁，物品放置规范。仪器

25、间、仓库清洁，物品分类放置，标签清晰。值班室内微波炉、洗衣机清洁有序，工作服与生活装要分开放置，护士鞋摆放整齐，无杂物，床铺整洁。护士站内会客聊天、上班看非专业书籍扣12分；病历不洁扣12分。物品交接登记本记录不规范扣12分。所有每小项不符合要求扣12分全院质检标准病房考评90床旁桌、椅、床各成一条线。床头、床下、窗台、晾台不放杂物，报纸不乱放。地面清洁无痰迹、果皮及纸屑；地脚线清洁；卫生间无臭味、堵塞、漏水；墙壁无蜘蛛网、灰尘；水池、窗帘洁净。保持病区安静、家属不抽烟。水、火、电设施齐全、室内电源安全到位标本栏洁净，标本及时送检，固定位置，专人管理屏风清洁。一小项做不到扣12分。全院质检标准

26、体温单急诊体温单格式标准考评2701、使用A4纸张、单面使用、打印清晰，眉栏、底栏项目填写齐全、准确。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。每周测量记录1次体重，病情危重或卧床者，在体重栏内填写“卧床”。2、在4042横线之间用纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。3、每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。纵行填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。若在14日内患者做第二次手术，应在手

27、术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。4、体温低于35（含35）时，为体温不升，在35横线下测量时间点顶格纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。5、药物或物理降温后测量的体温用红“”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温与降温前的体温相连。每漏或错一处扣12分，页面使用双面纸、打印不清晰、扣12分体温物理降温后未按标准绘制扣12分全院质检标准急诊体温单质量检查考评2406、新入院、转入患者测血压，体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次，住院3天后无异常变化改为每日1次。5岁以下小儿只测体温、体重。5岁儿

28、童7岁测体温、脉搏、呼吸、体重。7、发热患者（37.3）体温、脉搏和呼吸每日记录4次，19：00体温超过38.5时,23:00加测1次，23:00超过38.5,03:00加测1次，体温正常3天后改为每日1次。手术患者术前一晚19:00测体温、脉搏、呼吸。手术后患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录4次，3天后无异常变化改为每日1次。病危体温、脉搏和呼吸每日至少记录4次。8、呼吸用红色数字表述每分钟呼吸次数，第1次呼吸应当记录在上方，以后上下交错记录。9、前一日24小时或不足24小时总入量、出量记录在相应日期栏内。出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。10、灌肠后大便以“E”表示；“”

29、表示大便失禁，“”表示人工肛门。不符合规范一处扣12分，房颤患者未按要求测量心率等扣12分全院质检标准急诊体温单特殊情况及药物过敏考评9011、患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测量及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、呼吸与外出前不相连。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R，相邻的R之间不连线。12、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏

30、，填写在当日日期栏内。记录与原始底单相符。底单干净整齐，保留一个月不符合规范一处扣12分；与原始记录不符、不符合规范一处扣12分全院质检标准医嘱单医嘱执行注意事项考评2701、医嘱由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，签字清晰可辨、无刀刮涂改。2、执行时间采用24小时制，准确无误，无涂改。3、执行医嘱时，严格执行查对制度。4、医嘱执行后应及时签写执行时间，执行时间应当准确。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。手写签字不易辨认或涂改、潦草、代签名或模仿他人签名各扣30分，签字不完整、

31、与注册证不一致扣18分，时间错误或涂改扣12分，医嘱执行错误扣60分，医嘱查对登记本记录不规范、漏登记扣12分，执行医嘱不及时扣18分，延误治疗扣60分，执行漏签名或执行不规范医嘱扣12分,执行口头医嘱扣30分全院质检标准口头医嘱、药物过敏皮试考评2105、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。6、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。7、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将

32、皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“”，阴性用蓝黑笔填写“-”表示。抢救医嘱执行不及时、延误治疗、医嘱执行错误各扣60分，每错一处扣12分，涂改一处扣30分，未按要求执行扣12分全院质检标准医嘱打印、立即执行考评1208、要求立即执行的“st”医嘱，需在15min内执行。 9、执行单打印清晰，保持干净，治疗与医嘱相符。转科患者必须及时打印、手签名完成后，送至对方科室。未按要求执行扣12分，执行单不洁扣12分，治疗与医嘱不符扣24分，转科患者医嘱单打印不及时、签字不全扣30分全院质检标准护理记录单记录单使用标准考评60使用A4纸张、单面使用、打印清晰，眉栏、底栏项目填写齐全、准确

33、。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。入院评估客观、不漏项，风险评估措施切实可行。每漏或错一处扣12分，涂改一处扣30分，评估有误扣30分，护理记录单缺页或部分空项扣18分全院质检标准记录单填写规范考评1502、日期栏内填写月、日和记录的时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。3、规范使用医学术语，文字工整，打印清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。个位数前加0，夜间12时应书写24：00，过时为次

34、日日期，书写00：01到01：00。5、使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。每错一处扣12分，不符合规范一处扣12分全院质检标准记录单患者病情监护药品考评1806、病危患者1小时记录一次；病重患者2-4小时记录一次。记录时间应具体到分钟，患者病情发生变化时随时记录。7、手术患者依据术后护理常规，监测生命体征46小时,平稳后不再记录。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。8、心电监护：首次连接开始监护时，记录监护指标数据，并描述节律，以后常规2-4小时观察记录数据，没有节律改变或病情变化不再文字描述，记录至医嘱停用监护

35、。9、静推西地兰药物时观察和记录心率数据；胸穿、腰穿、鞘内注射、腹穿、介入手术（冠脉造影、支架置入、安装起搏器等）后，简要记录6h内的病情10、特殊药品泵入时记录药品名称、泵入速度，用药计量方法变化时，需再记录。化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白不记录，出现不良反应时随时记录。特殊药品：吗啡、强疼定需记录。记录体现PIO病情变化未记录、记录缺项或处理后无评价一处扣12分，每错一处扣12分，不符合规范一处扣12分全院质检标准输血记录、转科患者、抢救记录、测量、护士长签名等考评21011、输血记录：血从血库取回后半小时内输上，输血前15分钟，每分钟20滴，随后根据1医嘱或患者情况调节滴数，2-3小时输完

36、。抢救时，可依据病情调整滴速并严密观察记录。患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。12、转科患者：不再填写入院护理评估单，转入及转出患者护士须记录护理记录单。13、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。14、按时测量生命体征。出入水量记录准确，并总结。签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。15、护士长或上级护士在每页打印后护理记录单右下角手写签名、确认,不记录签字时间。不符合规范一处扣12分，每错一处扣12分全院质检标准急救质量抢救车物品补充考评60抢救车内药品、物品配备符合专科要求，

37、建立基数表，数量与其相符无过期，用后及时补充，保持清洁。如封闭管理，封条注明封闭时间、贴封人。未建立基数表、药品过期扣30分，其余一小项做不到扣12分全院质检标准氧气、吸引器、抢救仪器检查考评180设备完好无漏气，备用一次性氧气管道，保持清洁，湿化瓶、蒸馏水每日更换，有标识。氧气筒有“四防”、“满”标志。处于功能状态、管道通畅、保持清洁。有基数表，定期保养维修有记录，用后及时清洗消毒，并处于功能位，保持清洁。做不到不得分，一项做不到扣12分，缺一件扣30分，一项不符合要求扣12分全院质检标准物品五定检查150定点放置。定人管理。药品器材定量，有基数表。定期保养维修。定期检查登记。1,2,4做不

38、到不得分，一项做不到扣18分做不到不得分，不及时补充扣24分，1小项不符要求扣12分少一次扣12分全院质检标准抢救护理人员技术、药品、登记本、轮椅车考评210认真抢救工作制度，掌握常用护理技术和专科急救知识，熟悉抢救程序、危重患者抢救处理预案，抢救药品和仪器的使用；熟悉专科抢救程序及应急预案知识。有突发事件处理预案。毒、麻、剧、限药品专人管理，专柜存放并加锁，不裸放，标识清晰、班班交接，有记录。高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒性等药品必须单独存放，专柜加锁。建立急救药品及物品一览卡、最近效期药品、贵重抢救仪器维修保养登记本、危重患者抢救登记本、抢救用药登记本、毒麻药品登记本。急救、毒麻药品

39、责任人、护士长每周2次（封车管理时每月1次）检查并签名。车身清洁，车胎饱满，定期检修处于安全状态。毒麻剧药品使用登记不符合要求扣30分，药品未交接、定期核查扣12分，药品过期扣30分扣12分，高危药品与其它药品混放扣30分，未粘贴标识扣18分，其余一项做不到扣12分漏登记一次扣12分，登记错误每发现一项扣12分，未按要求登记扣12分轮椅平车做不到不得分，一项做不到扣18分全院质检标准护理安全质量护士输血输液、药物登记观察考评210护士在为患者抽血、给药或输血、输液时，至少同时使用两种患者识别方法。鼓励患者说出自己的名字，后再次核对确认患者姓名。护士知晓预防输液反应预案，控制静脉输液滴速，对输液

40、患者告知滴数相关知识。治疗室常备药、贵重药、内服外用药分开放置，定量、定位无裸放，瓶签类别清楚；药品液体及外包装盒无过期。口服药盘保持清洁，定期消毒。药品登记本登记符合要求。护士知晓药物不良反应的观察制度和程序。新药特殊药品用药前学习。做不到不得分，识别患者方法不正确扣12分护士不知晓预防输液反应预案扣12分，未控制静脉输液滴速或未对输液患者告知相关知识扣12分未分开放置一处扣18分，未定量定位放置一处扣18分，有过期药、药盒、液体扣30分，口服药品放置不规范扣30分，药品登记不规范或漏登1次扣12分，其余一项不符合要求扣12分护士不知晓药物不良反应制度与预案扣12分，新药物使用前未学习扣12

41、分全院质检标准消毒规范考评60认真执行手消毒规范。进行各种治疗、操作前，护士用抗菌皂液和流动水洗手，如果手被感染性材料污染，应使用有效消毒剂搓擦后，用流动水皂液洗净擦干后进行各种操作。若连续治疗和操作时，每接触一个患者后都应用快速手消毒液搓擦。洗手设施、洗手液、快速手消毒液未建立或缺少扣30分，未按要求洗手发现一人次扣12分全院质检标准患者检查记录考评120建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等

42、办法防止患者跌倒。未建立急危值登记本扣60分。查检验科登记，记录与检验科不符扣12分，护士接电话不积极扣30分，未记录交接核查表扣30分，记录不完善扣12分一项做不到扣12分全院质检标准护理风险及安全制度考评180认真评估防跌倒、防坠床、防压疮风险护理评估单。院内发生压疮、跌倒、坠床时及时上报。认真执行护理安全管理制度，主动、及时上报护理不良事件，组织不良事件讨论，分析原因，提出改进意见。建立药物不良反应登记本，发生药物不良反应时及时登记。每位患者未评估或未悬挂警示牌扣30分，评估与病情不相符、护理措施落实不到位、未及时评估1次、评估单缺一项扣12分院内发生护理不良事件及时上报不扣分，未及时主

43、动上报扣12分，隐瞒不报扣60分，未及时组织讨论扣12分，报表内容填写不完善一项扣12分。护理不良事件讨论记录本、护理不良事件登记本登记不规范扣12分。药物不良反应登记不规范扣12分全院质检标准患者手术、检查、护理服务考评30主动邀请患者参与护理管理，患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，请患者参与手术部位的确认。护士在进行护理和心理服务时，告知患者如何配合及配合治疗的重要性。未积极鼓励患者主动参与护理安全管理扣12分，未知患者如何配合及配合治疗的重要性扣12分全院质检标准护士长工作质量护理部计划、业务学习、自查跟踪考评120根据护理部季计划、月重点结合本科特点制定病区季计划、月重点、周日程。并认真检查计划、重点、周程工作的落实，有检查记录。认真执行护理质量管理制度，按时完成科室护理质量自查，做到随时查、定时查，有记录，对存在护理质量缺陷进行分析，制订改进措施并跟踪检查。有计划组织护士业务学习，学习内容结合专科疾病。认真执行护理查房制度，落实到位，护理查房记录规范。无计划、重点、周程扣12分，无专科特点扣12分，检查不到位扣