XX大医保_直稽核管理系统需求说明书合集.pdf

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1、省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书文档编号：XQFXBG-2第 1.0 版基金财务预警系统需求规格说明书目录目录1、职工基本医疗基金收入情况.32、大额医疗基金收入情况.43、公务员医疗基金收入情况.54、居民基本医疗基金收入情况.65、职工工伤基金收入情况.76、职工生育基金收入情况.8省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书7、职工基本医疗基金支出情况.98、大额医疗基金支出情况.109、公务员医疗基金支出情况.1110、居民基本医疗基金支出情况.1211、职工工伤基金支出情况.1312、职工生育基金支出情况.1413、职工基本医疗基金风险预警情况.1514、大额医疗基金风险预警

2、情况.1615、公务员医疗基金风险预警情况.1716、居民基本医疗基金风险预警情况.1817、职工工伤基金风险预警情况.1918、职工生育基金风险预警情况.2019、基金收入异动情况.2120、基金支出异动情况.2221、基金预警风险指标情况.23省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书1 1、职工基本医疗基金收入情况、职工基本医疗基金收入情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.城镇职工基本医疗缴费收入情况说明前置条件1.各地市已上传各期收入情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省职工基本医疗基金收入情况。2.可以单独选择各

3、个地市，独立显示其各月收入。3.当月环比与在职退休比有单独的柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、在职退休比小于全省平均值的用红色标注显示。大于等于全省平均值的用绿色标注显示。5、当月环比小于 5%的用红色标注显示。大于等于 5%的用绿色标注显示。显示报表样式如下：职工基本医疗基金收入情况表职工基本医疗基金收入情况表结算期：制表日期：统筹区结算期参保人数在职退休比全省平均值缴费基数(万元)基金收入(万元)当月环比(%)累积同比(%)征缴率(%)扩面率(%)征缴财政补助利息其他在职退休当期往年陈欠补缴往年预缴注：预缴：本年预缴以后年度收入征缴：本年对本年核定的收入利息：本年核定

4、时生成利息的收入其他：滞纳金等收入补缴往年：本年对往年陈欠欠款补缴的收入往年陈欠：本年对往年核定的收入省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书2 2、大额医疗基金收入情况、大额医疗基金收入情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.大额医疗缴费收入情况说明前置条件1.各地市已上传各期收入情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省大额医疗基金收入情况。2.可以单独选择各个地市，独立显示其各月收入。3.当月环比与在职退休比有单独的柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、在职退休比小于全省平均值的用红色标注显示。大于等于

5、全省平均值的用绿色标注显示。5、当月环比小于 5%的用红色标注显示。大于等于 5%的用绿色标注显示。显示报表样式如下：大额大额医疗基金收入情况表医疗基金收入情况表结算期：制表日期：统筹区结算期参保人数在职退休比全省平均值缴费基数(万元)基金收入(万元)当月环比(%)累积同比(%)征缴率(%)扩面率(%)征缴财政补助利息其他在职退休当期往年陈欠补缴往年预缴注：预缴：本年预缴以后年度收入征缴：本年对本年核定的收入利息：本年核定时生成利息的收入其他：滞纳金等收入补缴往年：本年对往年陈欠欠款补缴的收入往年陈欠：本年对往年核定的收入省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书3 3、公务员医疗基金收入情况

6、、公务员医疗基金收入情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.公务员医疗缴费收入情况说明前置条件1.各地市已上传各期收入情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省公务员医疗基金收入情况。2.可以单独选择各个地市，独立显示其各月收入。3.当月环比与在职退休比有单独的柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、在职退休比小于全省平均值的用红色标注显示。大于等于全省平均值的用绿色标注显示。5、当月环比小于 5%的用红色标注显示。大于等于 5%的用绿色标注显示。显示报表样式如下：公务员公务员医疗基金收入情况表医疗基金收入情况表

7、结算期：制表日期：统筹区结算期参保人数在职退休比全省平均值缴费基数(万元)基金收入(万元)当月环比(%)累积同比(%)征缴率(%)扩面率(%)征缴财政补助利息其他在职退休当期往年陈欠补缴往年预缴注：预缴：本年预缴以后年度收入征缴：本年对本年核定的收入利息：本年核定时生成利息的收入其他：滞纳金等收入补缴往年：本年对往年陈欠欠款补缴的收入往年陈欠：本年对往年核定的收入省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书4 4、居民基本医疗基金收入情况、居民基本医疗基金收入情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.居民基本医疗缴费收入情况说明前置条件1.各地市已上传各期

8、收入情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省居民医疗基金收入情况。2.可以单独选择各个地市，独立显示其各月收入。3.当月环比与在职退休比有单独的柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、在职退休比小于全省平均值的用红色标注显示。大于等于全省平均值的用绿色标注显示。5、当月环比小于 5%的用红色标注显示。大于等于 5%的用绿色标注显示。显示报表样式如下：城镇居民城镇居民医疗基金收入情况表医疗基金收入情况表结算期：制表日期：统筹区结算期参保人数在职退休比全省平均值缴费基数(万元)基金收入(万元)当月环比(%)累积同比(%)征缴率(%)扩面率(%)征缴财政补助

9、利息其他在职退休当期往年陈欠补缴往年预缴注：预缴：本年预缴以后年度收入征缴：本年对本年核定的收入利息：本年核定时生成利息的收入其他：滞纳金等收入补缴往年：本年对往年陈欠欠款补缴的收入往年陈欠：本年对往年核定的收入省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书5 5、职工工伤基金收入情况、职工工伤基金收入情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.职工工伤缴费收入情况说明前置条件1.各地市已上传各期收入情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省工伤基金收入情况。2.可以单独选择各个地市，独立显示其各月收入。3.当月环比与在职退休比有单独的

10、柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、在职退休比小于全省平均值的用红色标注显示。大于等于全省平均值的用绿色标注显示。5、当月环比小于 5%的用红色标注显示。大于等于 5%的用绿色标注显示。显示报表样式如下：职工工伤职工工伤基金收入情况表基金收入情况表结算期：制表日期：统筹区结算期参保人数在职退休比全省平均值缴费基数(万元)基金收入(万元)当月环比(%)累积同比(%)征缴率(%)扩面率(%)征缴财政补助利息其他在职退休当期往年陈欠补缴往年预缴注：预缴：本年预缴以后年度收入征缴：本年对本年核定的收入利息：本年核定时生成利息的收入其他：滞纳金等收入补缴往年：本年对往年陈欠欠款补缴的

11、收入往年陈欠：本年对往年核定的收入省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书6 6、职工生育基金收入情况、职工生育基金收入情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.职工生育缴费收入情况说明前置条件1.各地市已上传各期收入情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省生育基金收入情况。2.可以单独选择各个地市，独立显示其各月收入。3.当月环比与在职退休比有单独的柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、在职退休比小于全省平均值的用红色标注显示。大于等于全省平均值的用绿色标注显示。5、当月环比小于 5%的用红色标注显示。大于

12、等于 5%的用绿色标注显示。显示报表样式如下：职工生育职工生育基金收入情况表基金收入情况表结算期：制表日期：统筹区结算期参保人数在职退休比全省平均值缴费基数(万元)基金收入(万元)当月环比(%)累积同比(%)征缴率(%)扩面率(%)征缴财政补助利息其他在职退休当期往年陈欠补缴往年预缴注：预缴：本年预缴以后年度收入征缴：本年对本年核定的收入利息：本年核定时生成利息的收入其他：滞纳金等收入补缴往年：本年对往年陈欠欠款补缴的收入往年陈欠：本年对往年核定的收入省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书7 7、职工基本医疗基金支出情况、职工基本医疗基金支出情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立

13、健全的基金预警指标体系功能说明1.城镇职工基本医疗基金费用支出说明前置条件1.各地市已上传各期支出情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省职工基本医疗费用支出情况。2.可以单独选择各个地市，独立显示其各月支出。3.当月环比与住院率有单独的柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、当月环比小于等于 30%采用绿色标注，大于 30%采用红色标注。5、住院率小于等于 5%采用绿色标注，大于 5%采用红色标注。显示报表样式如下：职工基本医疗基金支出情况表职工基本医疗基金支出情况表结算期：统筹区结算期享受待遇人次医疗总费用情况门诊情况住院情况总费用(万元)当期待遇

14、支出(万元)人均统筹支出(元)次均费用(元)应付未付医药费(万元)基金支出(万元)当月环比(%)累积同比(%)门诊医疗(万元)门诊费用占比(%)住院医疗(万元)住院费用占比(%)住院率(%)住院患者转诊率(%)省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书8 8、大额医疗基金支出情况、大额医疗基金支出情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.大额医疗基金费用支出说明前置条件1.各地市已上传各期支出情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省大额医疗基金支出情况。2.可以单独选择各个地市，独立显示其各月支出。3.当月环比与住院率有单独的柱

15、状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、当月环比小于等于 30%采用绿色标注，大于 30%采用红色标注。5、住院率小于等于 5%采用绿色标注，大于 5%采用红色标注。显示报表样式如下：大额医疗基金支出情况表大额医疗基金支出情况表结算期：统筹区结算期享受待遇人次医疗总费用情况门诊情况住院情况总费用(万元)当期待遇支出(万元)人均统筹支出(元)次均费用(元)应付未付医药费(万元)基金支出(万元)当月环比(%)累积同比(%)门诊医疗(万元)门诊费用占比(%)住院医疗(万元)住院费用占比(%)住院率(%)住院患者转诊率(%)省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书9 9、公务员医疗基金

16、支出情况、公务员医疗基金支出情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.公务员医疗基金费用支出说明前置条件1.各地市已上传各期支出情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省公务员医疗基金支出情况。2.可以单独选择各个地市，独立显示其各月支出。3.当月环比与住院率有单独的柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、当月环比小于等于 30%采用绿色标注，大于 30%采用红色标注。5、住院率小于等于 5%采用绿色标注，大于 5%采用红色标注。显示报表样式如下：公务员医疗基金支出情况表公务员医疗基金支出情况表结算期：统筹区结算期

17、享受待遇人次医疗总费用情况门诊情况住院情况总费用(万元)当期待遇支出(万元)人均统筹支出(元)次均费用(元)应付未付医药费(万元)基金支出(万元)当月环比(%)累积同比(%)门诊医疗(万元)门诊费用占比(%)住院医疗(万元)住院费用占比(%)住院率(%)住院患者转诊率(%)省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书1010、居民基本医疗基金支出情况、居民基本医疗基金支出情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.居民基本医疗基金费用支出说明前置条件1.各地市已上传各期支出情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省居民基本医疗基金支出

18、情况。2.可以单独选择各个地市，独立显示其各月支出。3.当月环比与住院率有单独的柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、当月环比小于等于 30%采用绿色标注，大于 30%采用红色标注。5、住院率小于等于 5%采用绿色标注，大于 5%采用红色标注。显示报表样式如下：居民基本医疗基金支出情况表居民基本医疗基金支出情况表结算期：统筹区结算期享受待遇人次医疗总费用情况门诊情况住院情况总费用(万元)当期待遇支出(万元)人均统筹支出(元)次均费用(元)应付未付医药费(万元)基金支出(万元)当月环比(%)累积同比(%)门诊医疗(万元)门诊费用占比(%)住院医疗(万元)住院费用占比(%)住院率

19、(%)住院患者转诊率(%)省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书1111、职工工伤基金支出情况、职工工伤基金支出情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.职工工伤基金支出费用说明前置条件1.各地市已上传各期支出情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省工伤基金支出情况。2.可以单独选择各个地市，独立显示其各月支出。3.当月环比有单独的柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、当月环比小于等于 30%采用绿色标注，大于 30%采用红色标注。5、住院率小于等于 5%采用绿色标注，大于 5%采用红色标注。显示报表样式如

20、下：职工工伤基金支出情况表职工工伤基金支出情况表结算期：统筹区结算期工伤总费用(万元)工伤门诊(万元)工伤住院(万元)基金支出（万元）当月环比(%)累积同比(%)工伤死亡人数职业病发病率(%)工伤1-10级发病率(%)工亡发生率(%)工伤人员旧病复发率(%)省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书1212、职工生育基金支出情况、职工生育基金支出情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.职工生育基金费用支出说明前置条件1.各地市已上传各期支出情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省生育基金费用支出情况。2.可以单独选择各个地市，

21、独立显示其各月支出。3.当月环比有单独的柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、当月环比小于等于 30%采用绿色标注，大于 30%采用红色标注。5、住院率小于等于 5%采用绿色标注，大于 5%采用红色标注。显示报表样式如下：职工生育基金支出情况表职工生育基金支出情况表结算期：制表日期：统筹区结算期生育总费用(万元)生育门诊(万元)生育住院(万元)基金支出(万元)当月环比(%)累积同比(%)新生儿费用(万元)计划生育支出(万元)围产补贴(万元)护理补贴(万元)独生子女奖励费(万元)人均津贴支出(元)省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书1313、职工基本医疗基金风险预警情况、

22、职工基本医疗基金风险预警情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.城镇职工基本医疗基金费用收入、支出、结余等说明前置条件1.各地市已上传各期收入支出情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省职工基本医疗基金使用情况。2.可以单独选择各个地市，独立显示其各月收入支出。3.可支付月数与当期结余率有单独的柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、当期结余率小于 10%用红色标注。大于等于 10%小于 20%用绿色标注，大于等于 20%用黄色标注。5、剔除后可支付月数小于 6 个月用红色标注。大于等于 6 个月小于 9 个月

23、用绿色标注，大于等于 9 个月用黄色标注。显示报表样式如下：职工基本医疗基金风险预警情况表职工基本医疗基金风险预警情况表结算期：统筹区结算期总费用(万元)参保人数(人)基本医疗保险统筹基金个人账户累计结余额(万元)退休(人)所占比例(%)收入(万元)支出(万元)结余当期结余率(%)合计未剔除可支付月数一次性预缴/补贴财政补贴应付未付医疗费剔除后结余剔除后累计结余可支付月数补充说明：调剂金收入万元，支出万元，累计结余万元。由负责管理调剂金的市级经办机构填写。单位负责人签章：处(科)负责人签章：填表人签章：报出日期：省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书1414、大额医疗基金风险预警情况、大额

24、医疗基金风险预警情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.大额基本医疗基金费用收入、支出、结余等说明前置条件1.各地市已上传各期收入支出情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省大额医疗基金使用情况。2.可以单独选择各个地市，独立显示其各月收入支出。3.可支付月数与当期结余率有单独的柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、当期结余率小于 10%用红色标注。大于等于 10%小于 20%用绿色标注，大于等于 20%用黄色标注。5、剔除后可支付月数小于 6 个月用红色标注。大于等于 6 个月小于 9 个月用绿色标注，大于

25、等于 9 个月用黄色标注。显示报表样式如下：大额医疗基金风险预警情况表大额医疗基金风险预警情况表结算期：统筹区结算期总费用(万元)参保人数(人)大额医疗保险统筹基金个人账户累计结余额(万元)退休(人)所占比例(%)收入(万元)支出(万元)结余当期结余率(%)合计未剔除可支付月数一次性预缴/补贴财政补贴应付未付医疗费剔除后结余剔除后累计结余可支付月数补充说明：调剂金收入万元，支出万元，累计结余万元。由负责管理调剂金的市级经办机构填写。单位负责人签章：处(科)负责人签章：填表人签章：报出日期：省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书1515、公务员医疗基金风险预警情况、公务员医疗基金风险预警情况

26、基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.公务员基本医疗基金费用收入、支出、结余等说明前置条件1.各地市已上传各期收入支出情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省公务员医疗基金使用情况。2.可以单独选择各个地市，独立显示其各月收入支出。3.可支付月数与当期结余率有单独的柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、当期结余率小于 10%用红色标注。大于等于 10%小于 20%用绿色标注，大于等于 20%用黄色标注。5、剔除后可支付月数小于 6 个月用红色标注。大于等于 6 个月小于 9 个月用绿色标注，大于等于 9 个月用

27、黄色标注。显示报表样式如下：公务员医疗基金风险预警情况表公务员医疗基金风险预警情况表结算期：统筹区结算期总费用(万元)参保人数(人)公务员医疗保险统筹基金个人账户累计结余额(万元)退休(人)所占比例(%)收入(万元)支出(万元)结余当期结余率(%)合计未剔除可支付月数一次性预缴/补贴财政补贴应付未付医疗费剔除后结余剔除后累计结余可支付月数补充说明：调剂金收入万元，支出万元，累计结余万元。由负责管理调剂金的市级经办机构填写。单位负责人签章：处(科)负责人签章：填表人签章：报出日期：省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书1616、居民基本医疗基金风险预警情况、居民基本医疗基金风险预警情况基 本

28、 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.居民基本医疗基金费用收入、支出、结余等说明前置条件1.各地市已上传各期收入支出情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省居民基本医疗基金使用情况。2.可以单独选择各个地市，独立显示其各月收入支出。3.可支付月数与当期结余率有单独的柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、当期结余率小于 10%用红色标注。大于等于 10%小于 20%用绿色标注，大于等于 20%用黄色标注。5、剔除后可支付月数小于 6 个月用红色标注。大于等于 6 个月小于 9 个月用绿色标注，大于等于 9 个月用黄色标

29、注。显示报表样式如下：居民基本医疗基金风险预警情况表居民基本医疗基金风险预警情况表结算期：统筹区结算期总费用(万元)参保人数(人)居民基本医疗保险统筹基金个人账户累计结余额(万元)退休(人)所占比例(%)收入(万元)支出(万元)结余当期结余率(%)合计未剔除可支付月数一次性预缴/补贴财政补贴应付未付医疗费剔除后结余剔除后累计结余可支付月数补充说明：调剂金收入万元，支出万元，累计结余万元。由负责管理调剂金的市级经办机构填写。单位负责人签章：处(科)负责人签章：填表人签章：报出日期：省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书1717、职工工伤基金风险预警情况、职工工伤基金风险预警情况基 本 信 息

30、重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.职工工伤基金费用收入、支出、结余等说明前置条件1.各地市已上传各期收入支出情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省职工工伤基金使用情况。2.可以单独选择各个地市，独立显示其各月收入支出。3.可支付月数与当期结余率有单独的柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、当期结余率小于 10%用红色标注。大于等于 10%小于 20%用绿色标注，大于等于 20%用黄色标注。5、剔除后可支付月数小于 6 个月用红色标注。大于等于 6 个月小于 9 个月用绿色标注，大于等于 9 个月用黄色标注。显示报表样式

31、如下：职工工伤基金风险预警情况表职工工伤基金风险预警情况表结算期：统筹区结算期总费用(万元)参保人数(人)工伤保险统筹基金个人账户累计结余额(万元)退休(人)所占比例(%)收入(万元)支出(万元)结余当期结余率(%)合计未剔除可支付月数一次性预缴/补贴财政补贴应付未付医疗费剔除后结余剔除后累计结余可支付月数补充说明：调剂金收入万元，支出万元，累计结余万元。由负责管理调剂金的市级经办机构填写。单位负责人签章：处(科)负责人签章：填表人签章：报出日期：省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书1818、职工生育基金风险预警情况、职工生育基金风险预警情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健

32、全的基金预警指标体系功能说明1.职工生育基金费用收入、支出、结余等说明前置条件1.各地市已上传各期收入支出情况后置条件无业务规则1.根据各个地市上报收入情况，汇总显示吉林省职工生育基金使用情况。2.可以单独选择各个地市，独立显示其各月收入支出。3.可支付月数与当期结余率有单独的柱状图予以显示，并通过不同颜色区分是否处于异常状态。4、当期结余率小于 10%用红色标注。大于等于 10%小于 20%用绿色标注，大于等于 20%用黄色标注。5、剔除后可支付月数小于 6 个月用红色标注。大于等于 6 个月小于 9 个月用绿色标注，大于等于 9 个月用黄色标注。显示报表样式如下职工生育基金风险预警情况表职

33、工生育基金风险预警情况表结算期：统筹区结算期总费用(万元)参保人数(人)生育保险统筹基金个人账户累计结余额(万元)退休(人)所占比例(%)收入(万元)支出(万元)结余当期结余率(%)合计未剔除可支付月数一次性预缴/补贴财政补贴应付未付医疗费剔除后结余剔除后累计结余可支付月数补充说明：调剂金收入万元，支出万元，累计结余万元。由负责管理调剂金的市级经办机构填写。单位负责人签章：处(科)负责人签章：填表人签章：报出日期：省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书1919、基金收入异动情况、基金收入异动情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1.职工生育基金费用收

34、入、支出、结余等说明前置条件1.各地市已上传各期收入支出情况后置条件无业务规则1、根据上报数据的情况，分类分析出收入异常情况。2、根据制定的异常指标项，统一显示该月异常的险种、统筹区、指标值信息。显示报表样式如下基金收入异动情况表基金收入异动情况表结算期：制表日期：异动指标异动指标险种险种统筹区统筹区指标值指标值参保人数增长率小于 0退休在职比小于全省平均值当月基金累计同比小于 5%非工伤险种征集率小于 98%工伤险种征集率小于 90%省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书2020、基金支出异动情况、基金支出异动情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明

35、1.职工生育基金费用收入、支出、结余等说明前置条件1.各地市已上传各期收入支出情况后置条件无业务规则1、根据上报数据的情况，分类分析出支出异常情况。2、根据制定的异常指标项，统一显示该月异常的险种、统筹区、指标值信息。显示报表样式如下基金支出异动情况表基金支出异动情况表结算期：制表日期：异动指标异动指标险种险种统筹区统筹区指标值指标值在职住院率大于 5%退休住院率大于 20%次均费用累计同比大于 30%基金支出占比大于 30%省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书2121、基金预警风险指标情况、基金预警风险指标情况基 本 信 息重要性非常重要业务背景1.建立健全的基金预警指标体系功能说明1

36、.职工生育基金费用收入、支出、结余等说明前置条件1.各地市已上传各期收入支出情况后置条件无业务规则1、根据上报数据的情况，分类分析出指标异常情况。2、根据制定的异常指标项，统一显示该月异常的险种、统筹区、指标值信息。显示报表样式如下基金预警风险指标情况表基金预警风险指标情况表结算期：制表日期：异动指标异动指标险种险种统筹区统筹区指标值指标值基金累计结余剔除后可支付月数小于 6 个月城镇职工基本医疗基金累计结余剔除后可支付月数小于 6 个月城镇居民基本医疗基金累计结余剔除后可支付月数小于 9 个月职工工伤保险基金累计结余剔除后可支付月数小于 9 个月职工生育保险基金当期结余率不在 10%-20%

37、范围城镇职工基本医疗基金当期结余率不在 10%-20%范围城镇居民基本医疗大医保居民大病医疗省级统筹管省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书理业务需求规格说明书省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书目录第 1 章.居民大病医疗.261.1 业务描述.261.2 主题清单.261.3 需求描述.261.3.1 居民大病医保参保构成分析.261.3.2 居民大病医保金征缴情况分析.271.3.3 居民大病医保金支出情况分析.271.3.4 居民大病医保医疗费用构成分析.271.3.5 居民大病医保费用单次分段支出分析.271.3.6 居民大病医保住院天数分段分析.271.3.7 居民大病医

38、保就医分布情况分析.271.3.8 居民大病医保停保情况分析.27省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书第第 1 章章.居民大病医疗业务描述业务描述实现居民大病医保的多维分析与展现。主题主题清单清单主题编号主题编号主题名称主题名称主题描述主题描述使用者使用者T_MED_1居民大病医保参保构成分析分析居民大病医保参保构成情况T_MED_2居民大病医保金征缴情况分析分析居民大病医保金征缴情况T_MED_3居民大病医保金支出情况分析分析居民大病医保金支出情况T_MED_4居民大病医保医疗费用构成分析分析居民大病医保医疗费用构成情况T_MED_5居民大病医保费用单次分段支出分析分析居民大病医保费用

39、单次分段支出情况T_MED_6居民大病医保住院天数分段分析分析居民大病医保住院天数分段情况T_MED_7居民大病医保就医分布情况分析分析居民大病医保就医分布情况T_MED_8居民大病医保停保情况分析分析居民大病医保停保情况需求描述需求描述1.1.1 居民大病医保参保构成分析按时间、区域等维度，分析居民大病医保参保构成、参保人数、参保人数同比、参保人数环比。省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书1.1.2 居民大病医保金征缴情况分析按时间、区域等维度，分析居民大病医保缴费人数、缴费金额、财政补贴金额、大病补助金额。1.1.3 居民大病医保金支出情况分析按时间、区域等维度，分析居民大病医保就医

40、人次、医疗总费用金额、政策范围内总费用金额、统筹支付金额、大病补助金额、账户支付金额、起付线金额、自费金额、自付金额、药品总费用金额、诊疗费用金额、服务设施费用金额、自费率、药品费用占比、诊疗费用占比、服务设施费用占比。1.1.4 居民大病医保医疗费用构成分析按时间、区域等维度，分析居民大病医保医疗类别、医疗费用分类、医疗机构性质、医疗机构等级。1.1.5 居民大病医保费用单次分段支出分析按时间、区域等维度，分析居民大病医保医疗类别、医疗机构等级、统筹支出费用分段（单次）、就医人次。1.1.6 居民大病医保住院天数分段分析按时间、区域等维度，分析居民大病医保就医人次、医疗总费用金额、政策范围内

41、总费用金额、统筹支付金额、大病补助金额、账户支付金额。1.1.7 居民大病医保就医分布情况分析按时间、区域等维度，分析居民大病医保性别、参保年龄段、医疗类别、医疗机构等级、就医人次。1.1.8 居民大病医保停保情况分析按时间、区域等维度，分析居民大病医保停保情况。文档编号：第 1 版第 1 册/共 1册省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书XX 大医保省直稽核管理系统需求规格说明书省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书目录第 1 章.引言.301.1 目的.301.2 范围.301.3 定义.311.4 参考资料.311.5 软件概述.31第 2 章.项目概述.322.1 产品功能.3

42、22.2 用户特点.32第 3 章.省直稽核管理需求规格.333.1 接口需求.333.2 年度稽核.333.2.1 业务流程图.333.2.2 业务描述.333.2.3 功能分析.333.2.3.1 功能清单.333.2.3.2 稽核单位筛查.333.2.3.3 重点监控单位维护.343.2.3.4 稽核人员维护.353.2.3.5 双随机抽取与分配.373.2.3.6 抽取单位分配查看.37省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书第第 2 章章.引言目的目的一、本需求规格说明书主要目的为：需求规格说明书是将业务人员描述的需求，以贴近软件系统的描述、软件开发人员更容易理解的描述形成的需求报

43、告。需求规格说明书的质量对软件系统的好坏有着直接、重要的影响。本文档的目的是希望通过规则要点的形式，辅以实际案例片段，展示给建设单位和承建单位，使其在形成需求规格说明书的时候，有一个比较好的参考和依照，能够清晰、准确的表达出业务需求，为系统质量打好基础。二：本需求规格说明书的预期读者：用户系统设计人员数据库设计人员用户手册编写人员系统确认测试人员系统维护人员范围范围软件系统：稽核管理系统。本软件系统基于 COSO 与 COBIT 架构，建立在稽核体系基础上，对疑点单位进行稽核处理。主要包括疑点单位筛查、稽核专家维护、重点稽核单位维护、双随机抽取与分配、分配结果查看，实现医保稽核的信息化管理。省

44、直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书定义定义软件需求规格说明书文档中所用到专业词汇、简写和缩略语的定义。序号序号词汇名称词汇名称简写简写/缩略语缩略语所指对象或含义所指对象或含义1稽核专家维护将稽核专家维护到系统中，供随机抽取分配待稽核单位。维护稽核专家的个人基本信息和工作情况等。2单位筛查筛查有问题的单位，将符合疑点规则的单位，都筛查出来。3双随机抽取分配单位筛查完毕、稽核专家也维护完毕后，将随机抽取一定数量的单位，并将这些单位随机分配给稽核专家。参考资料参考资料注明需求内容所参考的政策文献。编号资料名称来源软件概述软件概述稽核管理系统通过疑点规则随机抽取单位，随机分配稽核专家，实现稽核

45、工作中公平公正。省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书第第 3 章章.项目概述产品功能产品功能功能清单功能编码功能编码功能功能/子功能名称子功能名称功能说明功能说明F101_01稽核单位筛查根据不同的筛查类别，将符合条件的单位筛选出来。F101_02重点稽核单位维护将某些单位列为必稽核的，将某些单位列为不稽核的。F101_03稽核专家维护将稽核专家维护到稽核系统中，可供分配稽核单位。F101_04双随机抽取与分配随机抽取稽核单位，并随机分配稽核专家。F101_05抽取分配结果查看查看随机分配的结果，并导出分配结果。用户特点用户特点该系统主要用户对象为稽核部稽核人员、领导。省直经办管理服务业

46、务指挥平台需求规格说明书第第 4 章章.省直稽核管理需求规格接口需求接口需求无年度稽核年度稽核4.1.1 业务流程图4.1.2 业务描述4.1.3 功能分析4.1.3.1 功能清单功能编号功能名称功能描述F101_01稽核单位筛查根据不同的筛查类别，将符合条件的单位筛选出来。F101_02重点稽核单位维护将某些单位列为必稽核的，将某些单位列为不稽核的。F101_03稽核专家维护将稽核专家维护到稽核系统中，可供分配稽核单位。F101_04双随机抽取与分配随机抽取稽核单位，并随机分配稽核专家。F101_05抽取分配结果查看查看随机分配的结果，并导出分配结果。4.1.3.2 稽核单位筛查功能描述功

47、能 需 求功能编号FC.1.1功能分类年度稽核功能名称稽核单位筛查优先级高业务背景稽核单位筛查是将符合筛查条件的单位，从业务系统中筛查出来并固化。功能说明1.按筛查类别，依次进行单位筛选。2.查询已经筛选的单位。前置条件无。后置条件无。业务表单表单编号表单名称方向备注相关查询查询疑点单位省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书业务规则1 可以进行年度普通的单位筛查，即将当年参保缴费的单位全部筛查出来；2 可以按疑点规则筛查，将符合规则的单位筛查出来，且规则中的参数值可动态设定；3 重复筛查疑点单位，会将之前的单位记录清除，重新生成筛查结果；4 同时符合多个疑点规则的单位，只有一条筛查结果记录

48、。事件流描述基本流一、单位筛查操作员：在筛查条件中，选择筛查类别，填写筛查规则参数，点筛查按钮。系统：筛查业务系统中符合条件的单位并将结果返回到前台页面显示。操作员：重复上面的操作，将所有的筛查类别都进行筛查，完成年度筛查工作。二、筛查结果查询操作员：在查询条件中，填写条件，点查询按钮。系统：将符合条件的单位结果返回到前台页面。4.1.3.3 重点监控单位维护功能描述功 能 需 求功能编号FC.1.2功能分类年度稽核功能名称重点监控单位维护优先级高业务背景同时符合多个筛查类别的单位可确认为必稽核的单位。将一些单位不作稽核。功能说明1.查询符合多个条件的单位。2.将特别的单位列为必稽核的单位或不

49、稽核的。前置条件单位筛查已经完成。后置条件无。业务表单表单编号表单名称方向备注省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书相关查询查询疑点单位业务规则1 将符合条件的单位查询出来并显示到单位信息列表中。事件流描述基本流一、单位查询操作员：在查询条件中，选择查询条件，点查询按钮。系统：将符合条件的单位显示在单位信息中。操作员：重复上面的操作，将所有的筛查类别都进行筛查，完成年度筛查工作。二、确认稽核操作员：在单位信息中，将确认稽核的单位勾选中，点确认稽核单位按钮。系统：选中的单位列为当年必稽核的单位。4.1.3.4 稽核人员维护功能描述功 能 需 求功能编号FC.1.3功能分类年度稽核功能名称稽核

50、人员维护优先级高业务背景将稽核专家的个人信息和工作经历等信息维护到稽核系统中。功能说明1.添加外部的稽核专家。2.也可以将稽核部的稽核人员维护到系统中。前置条件无。后置条件无。业务表单表单编号表单名称方向备注相关查询查询疑点单位业务规则1 每个年度需要维护一次，如果在往年维护过，可以从往年的稽核人员中选取。2 稽核专家添加完毕后，必须完成提交，才能生效。省直经办管理服务业务指挥平台需求规格说明书3 已经提交的稽核专家，不能再修改或删除。4 稽核系统中的稽核人员不能重复。事件流描述基本流一、增加稽核专家操作员：点增加按钮，弹出稽核专家维护界面，填写专家的个人信息及工作经历等，点保存按钮。系统：完