公共场所卫生许可申请表法律行政法_办公文档-通知.pdf

《公共场所卫生许可申请表法律行政法_办公文档-通知.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《公共场所卫生许可申请表法律行政法_办公文档-通知.pdf（6页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、受理编号：曲卫公申字（）第 号 受理日期：年 月 日 公共场所卫生许可 申请表 申请单位 _ 申请日期 _ 曲阜市卫生局制 填表说明 1、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位 签章外，其他项目一律打印（A4规格纸张、中文用仿宋 GB2312 四号，英文用 12号字）不得手写，所提交材料尽可能反正面打 印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料 中同一项目的填写要前后一致。3、单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章 的由单位法定代表人逐页签字确认。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规 范。未按申报要求申报的，将不予受理。申请表除法定代表人签

2、字钢笔或签字笔申请单位签章外其他项目一律打印规格纸张中文用仿宋四号英文用号字不得手写所提交材料尽可能反正面打印复印申请材料内容应完整清楚无涂改漏项申请材料中同一项目的填写要前后一致单法规及申报与受理规范未按申报要求申报的将不予受理申请单位单位地址负责人职工人数联系人经济性质法定代表人固定资产万兀体检人数固定电话及手机申请经经营规模使用面积一住宿场所宾馆口旅店口招待所口进餐饮场所饭馆店口购物及文化娱乐场所影剧院口录像厅室游艺厅室舞厅口音乐厅口商场店书店口展览馆口博物馆口美术馆口图书馆口营项目健身场所体育场馆口游泳场馆等候场所候车机船室口公共交通工口二部分公共场所面积的界定饭馆不小于申请单位 经济

3、性质 单位地址 法定代表人 负责人 固定资产（万兀）职工人数 体检人数 联系人 固定电话 及手机 经营规模 使用面积 申 请 经 营 项 目 一、住宿场所：宾馆口 旅店口 招待所口；、进餐（饮）场所：饭馆口 咖啡馆口 酒吧口 茶座口；、沐浴场所：公共浴室（浴场口 桑拿中心口浴室口温泉浴口 足浴口）；、美容美发场所：理发店口 美容店口；、购物及文化娱乐场所：影剧院口 录像厅（室）游艺厅（室）舞厅口音乐厅口商场（店）书店口 展览馆口 博物馆口美术馆口图书馆口；、健身场所：体育场（馆）口游泳场（馆）；、等候场所：候车（机、船）室口公共交通工具口。二、部分公共场所面积的界定 1）饭馆：不小于 100m

4、 2；2）商场（店）、书店：城市营业面积在 300 m 2以上，县、乡、镇营 业面积在 200 m 2以上；3）健身场所：不小于 100 m 2。保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一 切后果。申报单位（盖章）法定代表人（签字）：年 月 日 申请表除法定代表人签字钢笔或签字笔申请单位签章外其他项目一律打印规格纸张中文用仿宋四号英文用号字不得手写所提交材料尽可能反正面打印复印申请材料内容应完整清楚无涂改漏项申请材料中同一项目的填写要前后一致单法规及申报与受理规范未按申报要求申报的将不予受理申请单

5、位单位地址负责人职工人数联系人经济性质法定代表人固定资产万兀体检人数固定电话及手机申请经经营规模使用面积一住宿场所宾馆口旅店口招待所口进餐饮场所饭馆店口购物及文化娱乐场所影剧院口录像厅室游艺厅室舞厅口音乐厅口商场店书店口展览馆口博物馆口美术馆口图书馆口营项目健身场所体育场馆口游泳场馆等候场所候车机船室口公共交通工口二部分公共场所面积的界定饭馆不小于收到申请书日期:卫生监督人员：经办监督员意见：卫生监督人员：年 月 日 监督机构领导意见：签字：年 月 日 卫生行政部门审批许可项目：（公章）年 月 日 发证日期：年 月 日 许可证编号：鲁曲卫公证字（）第 号 有效期限：年 月 日至 年 月 日 备

6、注:申请表除法定代表人签字钢笔或签字笔申请单位签章外其他项目一律打印规格纸张中文用仿宋四号英文用号字不得手写所提交材料尽可能反正面打印复印申请材料内容应完整清楚无涂改漏项申请材料中同一项目的填写要前后一致单法规及申报与受理规范未按申报要求申报的将不予受理申请单位单位地址负责人职工人数联系人经济性质法定代表人固定资产万兀体检人数固定电话及手机申请经经营规模使用面积一住宿场所宾馆口旅店口招待所口进餐饮场所饭馆店口购物及文化娱乐场所影剧院口录像厅室游艺厅室舞厅口音乐厅口商场店书店口展览馆口博物馆口美术馆口图书馆口营项目健身场所体育场馆口游泳场馆等候场所候车机船室口公共交通工口二部分公共场所面积的界定

7、饭馆不小于所附资料（请在所提供资料前的内打）：1、公共场所卫生许可申请表；2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）；3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）；4、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面 积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；5、公共场所卫生检测或者评价报告；6、公共场所卫生管理制度；7、基础卫生设施情况；8、从业人员健康查体、卫生知识培训情况一览表；9、从业人员健康查体、培训证复印件；10、房屋所有权证或租赁证明（复印件）；11、使用集中空调的，提供集中空调通风系统卫生检

8、测或者评价报告。申请表除法定代表人签字钢笔或签字笔申请单位签章外其他项目一律打印规格纸张中文用仿宋四号英文用号字不得手写所提交材料尽可能反正面打印复印申请材料内容应完整清楚无涂改漏项申请材料中同一项目的填写要前后一致单法规及申报与受理规范未按申报要求申报的将不予受理申请单位单位地址负责人职工人数联系人经济性质法定代表人固定资产万兀体检人数固定电话及手机申请经经营规模使用面积一住宿场所宾馆口旅店口招待所口进餐饮场所饭馆店口购物及文化娱乐场所影剧院口录像厅室游艺厅室舞厅口音乐厅口商场店书店口展览馆口博物馆口美术馆口图书馆口营项目健身场所体育场馆口游泳场馆等候场所候车机船室口公共交通工口二部分公共场

9、所面积的界定饭馆不小于卫生设施 用 房 组 成 主营营业场所 兼营营业场所 名称 间 数 面积(m2)备注 名称 间 数 面积(m2)备注 清洗消毒间 盥洗室 厕所 备品库 更衣室 沐浴室 布草间 吸烟室 机房 注：营业场所提供人群主要的活动的主要场所 空 调 通 风 设 施 名称 额疋功率 额疋新风量 额疋每人新风量 Kv m 3xh m4/h/人 完全式中央空调系统（）不完全式中央空调系统（）局部式空调系统（）新风系统（）回风系统（）排风系统（）公 共 用 具 消 毒 设 施 蒸汽（）煮沸（）药物（:）注明具体药物名称：优氯净 用途 池水消毒 消毒柜远红外（）紫外线（）臭氧（）用途 一次性

10、用具 种类：拖鞋（）茶杯（）剃刀（）袜套（）口红（）其它（）申请表除法定代表人签字钢笔或签字笔申请单位签章外其他项目一律打印规格纸张中文用仿宋四号英文用号字不得手写所提交材料尽可能反正面打印复印申请材料内容应完整清楚无涂改漏项申请材料中同一项目的填写要前后一致单法规及申报与受理规范未按申报要求申报的将不予受理申请单位单位地址负责人职工人数联系人经济性质法定代表人固定资产万兀体检人数固定电话及手机申请经经营规模使用面积一住宿场所宾馆口旅店口招待所口进餐饮场所饭馆店口购物及文化娱乐场所影剧院口录像厅室游艺厅室舞厅口音乐厅口商场店书店口展览馆口博物馆口美术馆口图书馆口营项目健身场所体育场馆口游泳场馆等候场所候车机船室口公共交通工口二部分公共场所面积的界定饭馆不小于