急危重患者护理常规医学心理学护理学_医学心理学-护理学.pdf

《急危重患者护理常规医学心理学护理学_医学心理学-护理学.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急危重患者护理常规医学心理学护理学_医学心理学-护理学.pdf（50页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 急 危 重 患 者 护 理 常 规 危重患者一般护理常规 1、将患者安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。2、卧位与安全：根据病情酌性给予卧位，使患者舒适，便于休息，对昏迷 神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压 疮防治垫等。3、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。4、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。5、加强基础护理，做到患者卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。6、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易

2、消化食物。7、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿 管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。8、保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术 操作，防逆行感染。9、心理护理：勤巡视，关心病人，多与患者交流沟通，消除病人恐惧、焦 虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心 第一章 急救护理常规 一、心脏骤停的急救护理常规 （一）、心肺复苏基本生命支持术护理常规 按急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、迅速判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍患者肩膀，观察其对刺 激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过 10 秒。确认患者意识丧 失，立即呼救，寻求他人帮助

3、。2、判断呼吸 看:患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听:耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过 10 秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。3、判断患者颈动脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气管正中 (相当于喉结部位)，旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过 10 秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。【护理措施】1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积 极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术(CPR)。2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道 （1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面(木板、地板、水

4、泥等)，取 仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。（2）开放气道，清楚呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬额法：患者 仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于 下颌骨外向上抬额。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活 动义齿，再开放气道。（3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口 唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续 2 秒，确保胸廓隆起。送气 时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气 频率为 10-12 次/分钟。每次吹气量为 700-1000ml。卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不

5、安的病人应采用保护性措施给予床档约束带压疮防治垫等严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化食物保持大小便通畅有尿储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿管护理大便干燥便秘给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助判断呼吸看患者胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出听 应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量 8-10L/

6、min，一手以 “EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气 400-600ml，频 率 10-12 次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。（4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下 1/3 处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸 骨下陷成人为 4-5cm；5-13 岁儿童为 3cm；婴幼儿为 2cm。按压频率：100 次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为 30:2。操作 5 个循环后再次判断颈动脉

7、搏动及自主呼吸 10 秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作 5 个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：能摸到大动脉搏动，收缩压在 8kPa(60mmHg)以上；发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；散大的瞳孔缩小；呼吸改善或出 现自主呼吸；昏迷变浅或出现反射或挣扎；可以排尿；心电图波形改善。以上只要出现前 2 项指标，说明有效，应继续行 CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水

8、、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤 术。【健康指导】1、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采用保护性措施给予床档约束带压疮防治垫等严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化食物保持大小便通畅有尿储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿管护理大便干燥便秘给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意

9、识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助判断呼吸看患者胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出听 2、与家属沟通，获得理解和支持。（二）、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规 按急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、严密监测生命体征、意识状态等变化。2、评估患者的皮肤是否完好。3、准确评估尿量 4、评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】1、进行连续心电监护，每 15-30 分钟监测 1 次生命体征，严密观察 意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。2、持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管

10、插管术和使用 呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度 等。3、保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道 及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开 者按气管切开护理常规护理。4、高热者按高热护理常规。5、保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细 胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。6、记录 24 小时出入水量，注意每小时尿量变化。7、做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。8、备好各种抢救用药，做好心脏骤停复发的抢救。【健康指导】1、安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。

11、2、与家属沟通，取得家属理解与配合。二、急性左心衰护理常规 卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采用保护性措施给予床档约束带压疮防治垫等严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化食物保持大小便通畅有尿储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿管护理大便干燥便秘给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助

12、判断呼吸看患者胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出听 按内科及心血管疾病一般护理常规 【护理评估】1、评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。2、观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿的发生。3、评估患者有无发绀，是否缺氧，评估微循环灌注及水电解质平衡情 况。【护理措施】1、协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。2、高流量面罩吸氧，流量为 5-6L/min、浓度为 40%-60%，用 50%酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。3、立即建立静脉输液循环通路，遵医嘱予以药物对症治疗。4、持续进行心电监护，了解患

13、者心率和心律变化，及时发现潜在的致 命性心律失常。5、加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。6、准确记录 24 小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输 液种类及总量。7、做好患者安全护理，防止坠床。8、供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。【健康指导】1、保持乐观、开朗，避免心理压力。2、鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。3、注意防寒保暖，防止过度疲劳。4、早期预防和控制基础疾病。三、过敏性休克护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采用保护性措施给予床档约束带压疮防治垫等严密观察

14、病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化食物保持大小便通畅有尿储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿管护理大便干燥便秘给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助判断呼吸看患者胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出听 1、仔细评估患者的证明体征,神志，尿量.2、评估患者精神状况，皮肤的色泽,温度和湿度，了解微循环灌注的 情况。3、观察

15、有无支气管痉挛，脑水肿，肺水肿等。【护理措施】1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的 物质。2、就地抢救，将患者平卧。3、立即皮下或肌肉注射%肾上腺素,小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱 隔 20-30 分钟再皮下或静脉注射。4、建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。5、吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米，洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。6、遵医嘱予以地塞米松 5-10mg 静脉注射或氢化可的松 100-200g 加入 500ml 葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪，苯海拉明；血管活性药物如多巴胺、间 羫胺等

16、。7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。8、评估患者生命体征、尿量、并记录。【健康指导】1、避免接触过敏源。2、给予心理疏导，减轻紧张压力。四、急性中毒抢救护理常规按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采用保护性措施给予床档约束带压疮防治垫等严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化食物保持大小便通畅有尿储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿

17、管护理大便干燥便秘给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助判断呼吸看患者胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出听 2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有 无腐蚀征象。3、观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功 能。【护理措施】1、立即终止接触毒物。2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。（1）毒物由

18、呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境 中，给予氧气吸入、休息、保暖。（2）毒物经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗 体表皮肤、头发及指缝。（3）毒物由消化道吸入者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强 酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏 膜。3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。4、建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物的排除。6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。7、观察生命体征及神

19、志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入 量，并作好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积 极配合医师抢救。8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采用保护性措施给予床档约束带压疮防治垫等严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化食物保持大小便通畅有尿储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿管护理大便干燥便秘

20、给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助判断呼吸看患者胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出听 【健康指导】1、做好患者思想工作。解除顾虑。2、告知患者恢复期注意事项。3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。五、急性食物中毒抢救护理常规按消化系统疾病及急性中毒抢救护理常规。【护理评估】1、了解食物中毒时间、中毒的食物的性质和量。2、观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。3、观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量。呕 吐频繁者防脱水，

21、同时注意腹痛的性质和部位。4、观察水电解质平衡状况，观察有无并发症。【护理措施】1、对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水，催吐、洗胃、导 泻。2、快速建立静脉通道，促进已吸收毒物的排泄，遵医嘱予以利尿对 症补液治疗。3、遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。4、加强饮食管理。病情轻者，给予清谈流质饮食，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，应暂禁食。5、重症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规。【健康指导】1、嘱患者注意饮食卫生。2、勿食腐败变质食物。六、急性有机磷农药中毒护理常规按消化专科及急性中毒护理常规。【护理评估】1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。卧

22、位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采用保护性措施给予床档约束带压疮防治垫等严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化食物保持大小便通畅有尿储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿管护理大便干燥便秘给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助判断呼吸看患者胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼

23、出听 2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状。3、评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无 阿托品中毒。4、观察有无休克。呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。5、评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。【护理措施】1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或 1%-5%碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收毒物。用清水、2%的碳酸氢钠溶液或 1：5000 高锰酸钾溶液洗胃（美曲膦脂中 毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷、1059 等中毒时，禁用高锰酸钾 溶液洗胃），直至清洗至无药味为止。3、迅速建立静脉通

24、道，遵医嘱使用解毒剂。4、保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧 或人工呼吸，必要时行气管插管。5、持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师 予以对症处理。6、保持床单位干燥、平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保 暖。7、口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食 1 日，然后给予流 质、半流质直至普食。8、做好患者的口腔护理。【健康指导】1、给予适当的心理疏导。2、对自杀者的家属，提供情感支持。3、宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。七、一氧化碳中毒抢救护理常规 卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采用保护性措施给予床

25、档约束带压疮防治垫等严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化食物保持大小便通畅有尿储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿管护理大便干燥便秘给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助判断呼吸看患者胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出听 按急性中毒抢救护理常规。【护理评估】1、评估发生一氧化碳（CO）中毒的环境和时间。2、监测

26、患者的生命体征、神志、瞳孔等变化。3、评估有无水电解质失衡发生，防止脑水肿等并发症。【护理措施】1、将中毒迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。2、将患者平卧，解开衣服。3、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停 止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。4、对于轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓 度吸氧，氧气流量为 6-8L/min,有条件者行高压氧治疗。5、建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米 松、呋塞米等，防止脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能恢复。6、做好口腔、皮肤等基础护理。7、高热患者按高热护理常规。8、昏迷患者按昏迷

27、护理常规。【健康指导】1、做好定时对煤气管道的安全检查。2、洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。3、进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。八、急性酒精中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。【护理评估】1、了解中毒者饮入酒精的时间、量及浓度。2、评估患者的呼吸及意识状态。3、评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采用保护性措施给予床档约束带压疮防治垫等严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化

28、食物保持大小便通畅有尿储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿管护理大便干燥便秘给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助判断呼吸看患者胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出听 【护理措施】1、对于中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳诺酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。3、保护胃黏膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃黏膜的药物，同时可 使用抗生素预防感染。4、

29、保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。5、做好安全护理，躁动者防坠床或颅脑损伤。6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准 备。7、纠正休克，防脑水肿、低血糖发生。【健康指导】1、给予心理疏导。2、交代患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。九、急性巴比妥类药物中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规 【护理评估】1、询问患者服药时间，剂量和种类，了解服药前后是否有饮酒史。2、评估患者的生命体征、瞳孔大小、对光反射和角膜反射，了解呼 吸的节律，判断中毒的程度。3、了解患者的心理社会状况，有无各种应激事件，有无焦虑、抑郁 等症状。【护理措施】1、立即用温开水或 1：5000 高锰酸钾溶液洗胃。2、保持

30、呼吸道通畅，清除口，鼻，咽部分泌物。3、给予氧气吸入。呼吸困难者，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂；呼吸停止者立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采用保护性措施给予床档约束带压疮防治垫等严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化食物保持大小便通畅有尿储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿管护理大便干燥便秘给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观

31、察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助判断呼吸看患者胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出听 4、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，增加尿量，加速药物的排除。5、密切观察病情变化，记录生命体征及出入水量，尿潴留患者留置导 尿。6、昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】1、向患者讲解影响睡眠的因素，并指导如何促进睡眠。2、告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。3、指导患者家属加强镇静安眠药管理，避免发生意外。十、急性亚硝酸盐中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。【护理评估】1、评估患者的生命体征，意识状态，观察患者口唇，指甲及皮肤黏膜的颜

32、色，判断中毒程度。2、观察患者有无头晕，头痛、腹痛，烦躁不安，呼吸困难，有无昏 迷，抽搐及休克症状。3、评估患者的心理社会状况，有无焦虑，恐惧等。【护理措施】1、迅速排除体内毒物，如洗胃，导泻，灌肠等。2、绝对卧床休息，给予保暖。3、保持呼吸道通畅，清除口，鼻，咽部分泌物。4、对缺氧者，给予吸氧。呼吸衰竭者，遵医嘱予以呼吸兴奋剂。5、建立静脉通道，遵医嘱予以特效解毒剂，如 1%亚甲蓝 1-2mg/kg 加入 25%-50%葡萄糖溶液 40-60ml 中缓慢静脉注射，同时大剂量使用维生素 C。6、对严重中毒者，做好交叉配血准备，改善缺氧，增加循环血量，纠正循环衰竭。有休克者，遵医嘱使用升压药。7

33、、密切观察生命体征及其他病情病变化，做好记录 卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采用保护性措施给予床档约束带压疮防治垫等严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化食物保持大小便通畅有尿储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿管护理大便干燥便秘给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助判断呼吸看患者

34、胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出听 【健康指导】1、注意饮食卫生，不饮用苦井水。2、勿食存放过久或变质的蔬菜，禁食新鲜腌制的咸菜。3、勿将亚硝酸盐当作食盐食用。十一、急性鱼胆中毒护理常规按急性中毒抢救护理常规。【护理评估】1、评估患者的生理体征，神志变化，评估患者尿量及有无肝区疼痛，了解有无肝肾衰竭。2、观察患者胃肠道反应，有无腹痛，腹泻，呕吐。3、观察患者有无头痛，头昏，嗜睡，唇舌麻木，昏迷，抽搐等神经 系统症状。【护理措施】1、迅速排除体内毒物，如洗胃，催吐等。不论鱼胆在胃内存留时间 长短，仍须彻底洗胃。2、建立静脉通道，以便对症给药，补液治疗。3、患者宜卧床休息。有抽搐

35、者，使用床栏防坠床，必要时给予约 束。4、中毒严重者，做好紧急进行血液透析准备。5、密切观察生命体征及病情变化。注意尿的颜色和性状，准确记录 24 小时出入水量。昏迷患者按昏迷护理常规。6、合理饮食。少尿期，严格控制蛋白质，禁食含钾高的食物；多尿 期供给高热量，富含维生素的饮食；对每日尿量超过 1500ml 时，酌情给予优质蛋白。7、昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】1、向患者及家属讲解鱼胆中毒的预防。卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采用保护性措施给予床档约束带压疮防治垫等严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师

36、给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化食物保持大小便通畅有尿储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿管护理大便干燥便秘给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助判断呼吸看患者胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出听 2、交待患者及家属勿盲目生食各种鱼胆。十二、中暑抢救护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高 温作业等。2、

37、估患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、昏迷，评估 中暑类型。3、评估有无水、电解质失衡，有无脱水。【护理措施】1、立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜 2025），取平卧位休息。2、对先兆中暑或轻度中暑患者，供给淡盐开水口服或清凉饮料、人 丹等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。3、给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等大动脉出放 置冰袋；全身用冰水擦拭。遵医嘱药物降温。4、严密观察生命体征、神志或变化。采取降温措施后，至少每 30 分 钟测量肛温一次并记录。如果肛温降至 38，暂停降温，并维持体温不 回升；如降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显

38、下降，应停止 降温。5、对于病情危重者，给予心电监护，记录 24 小时出入水量。6、做好口腔及皮肤护理。7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。8、高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护 理常规。【健康指导】1、向患者及家属讲解预防中暑的常识。卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采用保护性措施给予床档约束带压疮防治垫等严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化食物保持大小便通畅有尿储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿

39、管护理大便干燥便秘给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助判断呼吸看患者胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出听 2、交代高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。3、告知患者先兆中暑的自救知识。十三、电击伤抢救护理常规 按外科疾病及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、询问患者发生触电的时间、地点、电源电压的高低。2、检查患者电击损伤部位，监测有无心律不齐、心动过速。3、评估患者生命体征、神志等变化，观察有无呼吸频率改变、肌肉抽搐、血压

40、下降、神志的改变。【护理措施】1、迅速切断电源。2、电击伤轻者，绝对卧床，观察病情变化，遵医嘱给予对症治疗。3、电击伤严重者，保持呼吸道通畅：（1）心搏骤停或呼吸骤停者，分别给予胸外心脏按压或人工呼吸、气 管插管等。（2）昏迷患者按昏迷护理常规护理。4、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药。5、吸氧，并进行心电监护或中心静脉压监测。6、评估患者的生命体征、神志等变化，控制体温在 32，准确记录 出入水量。7、有创面者，对创面进行严格消毒，用过氧化氢溶液冲洗伤口并彻底清创，暴露创面。早期使用抗生素预防和控制感染。注射破伤风抗毒素。【健康指导】1、宣传安全用电知识。2、交代患者及家属遵守用电操作规程，讲解

41、电击伤的自我防范措 施。十四、溺水抢救护理常规 卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采用保护性措施给予床档约束带压疮防治垫等严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化食物保持大小便通畅有尿储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿管护理大便干燥便秘给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助判断呼吸看患

42、者胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出听 按内科及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、询问溺水时间、地点、水源性质，检查有无合并外伤。2、评估患者的生命体征、神志等，评估呼吸频率和深度，了解窒息 的程度及有无其他系统功能改变。3、评估尿量，注意是否出现血红蛋白尿、少尿或无尿，观察是否出 现各种病理反射。【护理措施】1、对与心跳、呼吸停止者，立即进行心肺复苏术，按心跳呼吸骤停 的急救及复苏后护理常规。2、对于有心跳、呼吸者，即刻撬开口腔，去除呼吸道内积水、分泌 物等，保持呼吸道通畅。将患者取俯卧、头低足高位，倒出口、鼻、咽、气管内积水。切忌因倒水时间过长影响其他抢救。3、迅速建立

43、静脉通路，遵医嘱纠正水、电解质和酸碱平衡失调。4、给予高流量氧气吸入。5、保护脑组织，遵医嘱采用低温、人工冬眠、高压氧等治疗。6、评估患者生命体征、神志、瞳孔、皮肤等变化，并做好记录。【健康指导】1、指导有溺水危险的患者及其家属，加强安全。2、对有自杀念头者，做好家属思想工作，取得社会支持。第二章 内科危重患者护理常规 一、呼吸衰竭护理常规 按内科及呼吸系统疾按病一般护理常规。【护理评估】1 评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采用保护性措施给予床档约

44、束带压疮防治垫等严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化食物保持大小便通畅有尿储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿管护理大便干燥便秘给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助判断呼吸看患者胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出听 2 评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪 便颜色等，有无休克、肺性脑病、

45、消化道出血等。3 观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。4 评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分析和各 项化验指数变化。5 评估患者的心理状态及社会支持情况。【护理措施】1.患者绝对卧床休息，严格控制陪护和探视，充分保证患者休息。2.能进食者，鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的流质或半流质饮食。病情危重者给予鼻饲。3.保持呼吸道通畅 （1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。（2）危重患者每 23 小时翻身拍背 1 次，帮助排痰。如建立人工气道患 者或使用机械通气者，按相应护理常规护理。（3）神志清醒者可行雾化吸入，23 次/日，每次 1020 分钟。4.合

46、理吸氧。根据血气分析和临床情况而定。二型呼吸衰竭注意给予持续低浓度低流量吸氧。5.严密观察病情变化，警惕休克、肺性脑病及消化道出血等并发症。一旦发现，及时报告和处理，做好特护记录。6.遵医嘱给予治疗，注意观察药物的作用和副作用。使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道通畅；对烦躁不安、失眠者，慎用镇静剂，以防呼吸抑制。卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采用保护性措施给予床档约束带压疮防治垫等严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化食物保持大小便通畅有尿

47、储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿管护理大便干燥便秘给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助判断呼吸看患者胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出听 7.做好皮肤护理，预防压疮发生。8.给予心理支持，安抚患者，缓解或消除患者的害怕、紧张和恐惧情绪。【健康指导】1.指导患者腹式和缩唇式呼吸训练及家庭氧疗，改善通气。2.注意防寒保暖，戒烟，尽量少去公共场所，积极预防和治疗上呼吸道感染。3.鼓励患者根据病情适当活动。4.鼓励家属多给

48、予关心和照顾。二、急性心肌梗死护理常规 按内科及循环系统疾病一般护理常规。【护理评估】1.评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。2.监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心率失常。3.严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。【护理措施】卧位与安全根据病情酌性给予卧位使患者舒适便于休息对昏迷神志不清烦燥不安的病人应采

49、用保护性措施给予床档约束带压疮防治垫等严密观察病情做好生命体征监测心电监护和神智瞳孔等的观察及时发现问题报告医师给予及时处皮肤头发身洁视病情给予饮食指导摄入高蛋白低脂肪含维生素高的易消化食物保持大小便通畅有尿储留者行诱导排尿无效可行导尿术需保留尿管按保留尿管护理大便干燥便秘给予灌肠保持各管道通畅妥善固定防脱落扭曲堵塞同时注护理评估迅速判断患者意识呼叫患者姓名轻拍患者肩膀观察其对刺激有无反应判断意识是否丧失判断时间不超过秒确认患者意识丧失立即呼救寻求他人帮助判断呼吸看患者胸部有无起伏感觉面部贴近患者的口鼻感觉有无气体呼出听 1.嘱患者绝对卧床休息 37 天，严格限制探视，落实患者的生活护理。2.

50、患者胸痛发作时禁食，2 天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。3.持续心电监测 37 天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每 1 小时 1 次并记录，注意潜在并发症的发生。4.遵医嘱予氧气吸入。最初 23 天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为 46L/min。面罩吸氧流量为 68L/min。5.控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶 50100mg 。6.预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。7.溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。8.行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护