医疗质量核心制检查表人力资源质量管理_人力资源-质量管理.pdf
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1、核心制度考核记录表 项目 要求 检查结果及存在问题 整改措施 核心制度知晓情况 每次抽查科室 2 位医师 18 项核心制度知晓情况 1、首诊负责制（1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历（2）危重病人先抢救再办相关手续 2、三级医师查房制度 抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范 3、疑难病例讨论制度（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三 级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总 结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）4、
2、会诊制度（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录 外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质 5、危重患者抢救制度 按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后 6 小时内 据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或 有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容 6、手术分级管理制度 严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查 科室：检查时间:年 月 日 检查人：7、术前讨论制度 术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术 方案 8、死亡病例讨论制度 应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追
3、查病历 来定判断）9、交接班制度（1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患 者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录）10、查对制度（1）工作环节严格执行查对制度（2）有定期检查考核登记（3）有持续改进和整改措施 11、危急值报告制度 在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记 录到时与分）12、手术安全核查制度（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三 方确认后分别在手术安全核查表上签名。（2）超范围手术要申报审批（3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作 13、新技术、新项目准
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