私募证券投资基金-投资者基本信息表(机构)模版.doc

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1、附表1-2：投资者基本信息表（机构）机构名称*机构类型机构证件类型机构证件编号有效期机构资质证明资质证书编号经营范围注册地址办公地址注册资本控股股东或实际控制人法定代表或负责人姓名性别年龄证件类型证件号码职务电子邮箱证件有效期联系方式座机移动电话办公邮编办公地址指定授权经办人姓名性别年龄证件类型证件号码职务电子邮箱证件有效期联系方式座机移动电话办公邮编办公地址与该机构关系是否为下列机构符合证券期货投资者适当性管理办法第八条第（一）款所规定的证券公司、期货公司、基金管理公司及其子公司、商业银行、保险公司、信托公司、财务公司；或在中国证券投资基金业协会登记或者备案的证券公司子公司、期货公司子公司、

2、私募基金管理人；或者第（三）款所规定的合格境外机构投资者（QFII),人民币合格境外机构投资者（RQFII)；或者第（四）款的规定，最近1年末净资产不低于2000万元，最近1年末金融资产不低于1000万元，具有2年以上证券、基金、期货、黄金、外汇等投资经历。是否资产规模*私募基金或者资产管理计划投资者，最近三个月月末资产均超过（含）人民币1000万元是否是否存在实际控制关系否（ ), 是（ ）请说明：交易的实际受益人本机构（ ），其它机构或个人（ ）请说明：是否有不良诚信记录否（ ), 是（ ）请说明：本机构保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责任。机构指定授权经办人签字：年月日经办人签章：募集机构盖章：复核人签章：年月日*注1:“机构类型”参照协会基金行业数据集中备份接口规范（试行）的规则适用*注2：私募基金投资者须符合证券期货投资者适当性管理办法第十四条“一定时期”的规定