行政赔偿协议书-个人.doc

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1、行政赔偿协议书赔偿请求人：姓名:_ 出生日期_ 工作单位：_ 住址：_ 联系方式:_委托代理人：_赔偿义务机关：_ 法定代表人:_赔偿请求人系受害人_，认为本机关有违法行使职权的行为，给其合法权益造成损害，于_年_月_日向_（赔偿义务机关）提出如下赔偿请求：_ 经调查表明：_上述事实有_等证据予以证实。根据_，_认为_的行为_（具体的违法情形及处理结论）。此行为给赔偿请求人造成了经济损失，属于国家赔偿范围，应予赔偿；赔偿请求人提出的 _损失，不属于国家赔偿法规定的范围。经与赔偿请求人在平等的基础上自愿协商，就赔偿事项达成如下协议:_本协议一式两份，由赔偿请求人和赔偿义务机关各执一份。经双方签字

2、生效，具有法律效力。赔偿请求人：_委托代理人：_赔偿义务机关：_法定代表人：_年_月_日行政赔偿协议书结构及制作要点在具体制作行政赔偿协议书的过程中，行政赔偿协议书的结构及制作要点应注意以下问题：首部：（1）文书的名称，即首页正上方居中标明XX（赔偿义务机关）行政赔偿协议书。（2）双方当事人的身份情况：即赔偿请求人及委托代理人的基本情况。申请人为自然人的，写明姓名、性别、年龄、工作单位和住所。申请人是法人或者其他组织的，写明名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。有委托代理人的，写明姓名、性别、年龄、工作单位和住所；赔偿义务机关的基本情况。赔偿义务机关的名称、法定代表人，委托代理人的

3、基本信息。（3）赔偿请求人的具体请求内容正文：正文包括调查结论、协议内容和依据、表明协议的效力三个部分。（1）调查结论，是赔偿义务机关经过核实调查，对被请求赔偿的行政行为是否违法、是否属于国家赔偿范围的结论。具体包括赔偿义务机关查明的事实情况及相关证据，认定被申请的行政行为违法的依据及具体结论。（2）协议内容和依据，是双方就行政赔偿请求事项达成的具体协议，及法律和事实依据。这个部分要明确、详细。（3）表明协议的效力部分，是表明赔偿协议的生效时间、效力的时间、空间范围等。尾部：包括协议双方的签名及协议签署的日期。（1）协议双方的签名，表明双方出于自由的意思表示达成协议。赔偿义务机关要加盖公章。（3）协议签署的日期。具体为年月日。利于协议履行。4 / 4