医疗机构登记备案项目申请书.docx

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1、医疗机构登记备案项目申请书（章）（章）申请单位:法定代表人（主要负责人）登 记 号（医疗机构代码）申请日期山东省卫生和计划生育委员会制医疗美容服务项目申报表(请在口中划“ )申报单位：申报日期：申请美容外科项目级别：口一级口二级 口三级 口四级医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限美容外科1. 一级项目(1)头面部：口重唇修复术口招风耳矫正术口眉修整术口眉提升术口重睑成形术口下睑袋矫正术口内眦成形术口隆鼻术口鼻尖成形术口隆鼻术后硅胶取出术口鼻小柱及鼻孔成形术口唇峰、薄唇增厚术口唇珠美容术口厚唇矫正术口酒窝成形术口唇系带成形术口题部填充术口隆须术口颊脂肪垫去除术(2)乳房、躯干：口乳头内陷矫正术

2、口乳头乳晕缩小术口脂肪抽吸术(吸脂量VlOOOml)(3)会阴部：口处女膜修补术口阴蒂肥大缩小术小阴唇成形术(4)其他：口体表小肿瘤切除术口瘢痕切除缝合术口穿耳孔术口皮肤磨削术(面积不超过面部1/4)口酒渣鼻切割术口皮肤肿物切除术口腋臭手术口毛发移植术口自体脂肪注射移植术口皮肤扩张器技术口A型肉毒毒素美容注射2,二级项目(1)头面部：.口隐耳矫正术口杯状耳矫正术口耳畸形矫正术 口菜花耳矫正术 口驼峰鼻矫正术 口鹰钩鼻矫正术 口鼻畸形矫正术 口鼻翼缺损修复术 口频部除皱术 口额部除皱术 口内窥镜下除皱术 口中面部除皱术（2）乳房及躯干：口隆乳术口乳房下垂矫正术口乳房液态填充物取出术口脂肪抽吸术（

3、lOOOndW吸脂量V2000nil） （3）会阴部：口阴茎延长术口阴茎增大（增粗）术 口阴道紧缩术3.三级项目（1）头面部：口全颜面皮肤磨削术口全颜面及颌颈部除皱术 口不良文饰修复术（2）乳房、躯干：口脂肪抽吸术（2000ml W吸脂量 5000ml） 4.四级项目（1）头面部： 口颤骨降低术 口下颌角肥大矫正术 口上下颌骨其它成形术（2）乳房、躯干：口巨乳缩小术（乳房肥大+重度下垂） 口腹壁成形术美容牙科项目（暂不分级）1.牙齿美容修复技术 口牙齿形态修整 口牙齿漂白口复合树脂粘结修复口瓷贴面修复 口嵌体修复 口桩核冠修复 口金属烤瓷冠桥修复 口全瓷冠修复 口临时冠修复口可摘局部义齿美容修

4、复 口全义齿美容修复 口即刻义齿美容修复 口种植义齿美容修复 口粘结固定桥美容修复 口柔性义龈美容修复 口隐形义齿美容修复 口套筒冠义齿美容修复 口覆盖义齿美容修复 2.牙周美容技术操作 口洁治术 口牙龈切除术口牙龈成形术口牙冠延长术口根尖复位瓣术口侧向转位瓣术口双乳头瓣移位术口冠向复位瓣术口自体游离龈瓣移植术口牙周引导组织再生术口牙槽骨修整术3.牙牙合畸形美容矫治口错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计口常见错牙合畸形的矫治正颌外科病例的正畸矫治口活动性矫治器矫治口功能性矫治器矫治口固定矫治器矫治美容皮肤科项目（暂不分级）L无创治疗项目口内服、外用药物美容治疗口光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗座疮

5、、 色素性疾患及调节肤质红外线治疗口面膜及面部护理治疗座疮、色斑及调节肤质 口冷喷治疗敏感性皮肤口药物导入调节肤质药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质 口其他针对皮损或缺陷的无创治疗2 .有创治疗项目（1）微创治疗项目口物理治疗：冷冻，电外科治疗（高频电治疗, 电解，电灼治疗等），微波治疗，粉刺挤压， 微针（Microneedle）治疗，其他针对皮肤病 损或缺陷的物理治疗口抽吸、注射及填充：局封（相关药物），硬 化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂与 脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗 口化学剥脱口激光和其它光（电磁波）治疗：口激光治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱 毛、削磨，去瘢痕，去

6、文身和文眉，去除色素 性皮损，治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗 皮肤 士曾生物口最脉冲光（IPL）治疗：包括除皱、消除 皮肤松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾 病所致皮肤异常的IPL治疗，皮肤瘢痕IPL治 疗口其他光（电磁波）治疗：射频治疗，超声治疗 光动力疗法口口.他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗（2）手术项目口皮肤肿物切除（美容目的）口拔甲术口刮除术口腋臭手术口足病修治术口酒渣鼻切割术口自体表皮移植术口毛发移植术口酒窝成形术口多汗症治疗口皮肤磨削口白瘢风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）美容中医科项目（暂不分级）1 .中药内服美容口中草药内服美容法治疗口中成药内服美容法治疗中药膳食美容法治

7、疗2 .中药外治美容技术。 中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、足浴美 容治疗口3药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗口中药其他剂型美容治疗 中药浸膏外用美容治疗 中药紫外负离子喷雾美容治疗 中药超声波透入美容治疗 中药直流电离子导入美容治疗口中药与其他现代仪器配合美容治疗3 .针灸美容技术口针刺技术：毫针术、三棱针术、皮肤针（梅 花针）术、皮内针术、火针术、电针术、水料（穴位注射）术、杵针术口灸术：艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。口穴位磁疗术口耳针术口拔罐术4 .中医推拿美容技术头面部美容经穴按摩技术口躯体和四肢其它部位美容推拿技术口足部美容按摩术5 .其他中医美容技术口穴位埋线疗法术口刮疼疗法术口结扎法术 注：美容外科项目的分级管理说明。1 .可开展一级项目的机构。（1）设有医疗美容科或整形外科的一级综合医院和门诊部。（2）设有医疗美容科的诊所。2 .可开展一级、二级项目的机构。（1）设有医疗美容科或整形外科的二级综合医院。（2）设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部。3 .可开展一级、二级、三级项目的机构。美容医院。4 .可开展一级、二级、三级、四级项目的机构。（1）三级整形外科医院。（2）设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。