常用心脏病人术前风险评估表医学心理学内科学_高等教育-大学课件.pdf

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1、盐城新东仁医院 常用心脏病人术前风险评估 一、临床多因素分析法来评估（一）年龄因素：新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍 70 岁以上比年轻人高 10倍。80 岁均属高危麻醉。（二）1996年 ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：高度危险因素：1）不稳定冠脉综合征：近期心梗（围术期再梗率 20 30）；不稳定心绞痛（围术期心梗率 28）；若发生再次心梗死亡率 可高达 30。2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF50%）.3）肺功能中度低下。4）脑血管意外史。5）尚未控制好的高血压。对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可 大大减少围术期并发症，二、代谢当量（M

2、etabolic Equivalent，MET）评估（体能状态）通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。1 4MET:仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（34 Km/h）或稍 活动，甚至休息时即发生心绞痛属于高危病人。4 7MET:能上三层楼，平地走 6Km/h可耐受中等手术。7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球可胜任大手术。三、呼吸功能与麻醉危险性评估 可耐受胸腹大手术的呼吸参数：（是预计值 50的三大，一小）：一大：最大通气量（MVV）预计值的 50 二大：一秒率时间肺活量（FEV1）预计值的 50 三大：肺活量（VC）预计值的 50 一小：残气量/肺总量（残气率）70

3、mmHg，PaCO2 50mmHg.不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能）最大通气量/预测值 50 肺活量（VC）60%。FEV1.o%50%PaO 2 60mmHg。此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估 心功能 临床表现 心功能与耐受力 级 体力活动完全不受限。无症状，日常活动 不引起疲乏、心悸和呼吸困难 心功能正常 级 日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、心 悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状 心功能较差。处理恰当，麻醉耐受 力仍好 级 体力活动显著受限。轻度活动即出现临床 症状，必须静坐或卧床休息 心功能不全。麻醉前准备

4、充分，麻 醉中避免任何心脏负担增加 级 静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状 或心绞痛综合征，任何轻微活动都可使症 状加重 心功能衰竭。麻醉耐受力极差，择 期手术必须推迟 倍儿童比成人高三倍岁以上比年轻人高倍岁均属高危麻醉二年提出非心脏手术的危险因素为高度危险因素不稳定冠脉综合征近期心梗围术期再梗率不稳定心绞痛围术期心梗率若发生再次心梗死亡率可高达失代偿的充血性心衰或心功的室性心率对高危因素病人除急症外均需行内科治疗待心功能及全身情况改善后再行择期手术中度危险因素稳定性心绞痛陈旧性心梗史或只有病理性波心衰已代偿需胰岛素控制的糖尿病低度危险因素岁以下的老人心电图异常左室肥因素老人非急症手术术前进

5、行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症二代谢当量评估体能状态通过病人活动情况对低氧的耐受能力来衡量病人的心功能仅能自己穿衣吃饭入厕平地慢走或稍活动能短距离跑步短时间玩网球或打篮球五、Goldman 心脏风险指数评分 项目 内容 记分 病史 心肌梗死 70 岁 10 5 体检 第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现 主动脉瓣狭窄 11 3 心电图 非窦性节律，术前有房性早搏 持续室性早搏 5 次/min 7 7 一般内科情况差 PaO250mmHg,K+18mmol/L,Cr260mmol/L,SGOT 升高，慢性肝病及非 心脏原因卧床 3 胸腹腔或主动脉 手术 3 急诊手术 4 总计 53 手术

6、时间和血流动力学不稳定的病人更危险。Goldman计分共分 5 级，1 级：05 分，死亡率为 0.2%2 级：6 12 分，死亡率为 2%，3级：1325 分，死亡率为 2%，4 级：26 分，死亡率为 56%,3 级和 4 级的手术危险性较大，5 级：大于 26分，5 级病人只宜施行急救手术。心功能分级与 Goldman心脏风险指数 心功能分级 Goldman评分 05 612 1325 26 倍儿童比成人高三倍岁以上比年轻人高倍岁均属高危麻醉二年提出非心脏手术的危险因素为高度危险因素不稳定冠脉综合征近期心梗围术期再梗率不稳定心绞痛围术期心梗率若发生再次心梗死亡率可高达失代偿的充血性心衰或

7、心功的室性心率对高危因素病人除急症外均需行内科治疗待心功能及全身情况改善后再行择期手术中度危险因素稳定性心绞痛陈旧性心梗史或只有病理性波心衰已代偿需胰岛素控制的糖尿病低度危险因素岁以下的老人心电图异常左室肥因素老人非急症手术术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症二代谢当量评估体能状态通过病人活动情况对低氧的耐受能力来衡量病人的心功能仅能自己穿衣吃饭入厕平地慢走或稍活动能短距离跑步短时间玩网球或打篮球六、围术期心血管风险的临床预测指标 高危（围术期心脏事件发生率 10%15%，其中心源性死亡 5%）不稳定型冠状动脉综合征：急性（7 天）或近期（1 月）心 肌梗死，不稳定型或严重心绞痛 失代

8、偿性心力衰竭严重心律失常：重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失常，心室 率不能控制的室上性心律失常 严重的瓣膜病 中危（围术期心脏事件发生率 3%10%，其中心源性死亡 5%）轻中度心绞痛（加拿大分级 12）心肌梗死病史或 Q波异常 代偿性心力衰竭或有心衰病史 糖尿病（胰岛素依赖型）慢性肾功能不全 低危（围术期心脏事件发生率 3%，其中心源性死亡 5%中度风险手术 头颈部手术 颈动脉内膜剥脱术 腹腔或胸腔手术 矫形外科手术，大关节置换术 前列腺手术 5%低风险手术 内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳腺手术 前列腺活检 电休克治疗 5%）（1）、不 稳 定 型 冠 状 动 脉 综 合

9、征（Unstable coronary syndromes）：急性（7 天）或近期（1 月）心肌梗死，不稳定型或严 重心绞痛。（2）、明显心律失常（Significant arrhythmias）：重度房室传 导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上 性心律失常。（3）、严重瓣膜疾病（Severe valvular disease）（4）、失代偿心力衰竭（Decompensated CHF）中危（心源性死亡 5%）（1）、轻度心绞痛（Mild angina pectoris）（加拿大 CCS分级 12 级）。（2）、心肌梗死病史（Prior MI）或 Q波异常。（3）、代偿

10、性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病史。（4）、糖尿病 Diabetes mellitus（胰岛素依赖型）。（5）、肾功能不全（Renal functional insufficiency）。低危（心源性死亡 70 岁）。（2）、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T 异常。（3）、非窦性心律（Non-sinus rhythm）（房颤）。（4）、心脏功能差（low functional capacity）。（5）、脑血管意外史（H/o CVA）。（6）、不能控制的高血压（Uncontrolled HTN）。十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级 高危 中危 低危 不稳

11、定性冠脉综合征 稳定性心绞痛 高龄、高血压和卒中史 急性（1 周）或近期（200 ol/L）倍儿童比成人高三倍岁以上比年轻人高倍岁均属高危麻醉二年提出非心脏手术的危险因素为高度危险因素不稳定冠脉综合征近期心梗围术期再梗率不稳定心绞痛围术期心梗率若发生再次心梗死亡率可高达失代偿的充血性心衰或心功的室性心率对高危因素病人除急症外均需行内科治疗待心功能及全身情况改善后再行择期手术中度危险因素稳定性心绞痛陈旧性心梗史或只有病理性波心衰已代偿需胰岛素控制的糖尿病低度危险因素岁以下的老人心电图异常左室肥因素老人非急症手术术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症二代谢当量评估体能状态通过病人活动情况对低

12、氧的耐受能力来衡量病人的心功能仅能自己穿衣吃饭入厕平地慢走或稍活动能短距离跑步短时间玩网球或打篮球一、不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南 外科手术的危险程度 临床特征分级 情况 高危 中危 低危 心脏功能好 心脏功能差 心脏功能好 心脏功能差 高危（心脏事件发生率 5%）.急诊大手术,尤其老年人.主动脉、大血管及外周血 管手术.伴有大量失血和液体丢 失的手术 取消或延缓 手术 进一步检查 进一步检查 进一步检查 不需检查可 手术 中 危（心 脏 事 件 发 生 率 5%）胸腹腔内手术 颈动脉内膜剥脱术 头颈手术 骨科手术 前列腺手术 取消或延缓 手术 进一步检查 不需检查可 手术

13、不需检查可 手术 不需检查可 手术 低 危（心 脏 事 件 发 生 率 10），良好（710），中等（47），差（=，4 且无症状，可按计划手术（IB）。第五步 如果患者功能状态差，有症状或不清楚。可根据是否存 在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手 术（IB）。如果有 1 2 个临床危险因素或有 3 个以上危险因素需进行中等 度危险手术（围手术期死亡率 1 5%）。用-受体阻滞剂控制心率 后按计划手术是合理的（IIaB）。或考虑非侵入性检查（IIbB）。十三、非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为 1 分：高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管

14、手术）缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸 酯类药物、运动试验阳性、ECG有 Q波、或既往 PTCA/CABG史且伴有 活动性胸痛）慢性心力衰竭病史 脑血管病史 需胰岛素治疗的糖尿病 术前肌酐 2.0mg/dl 根据危险评分确定心脏并发症发生率：级别 RCRI 指数评分 心脏并发症发生率 级 0 分 0.4%级 1 分 0.9%级 2 分 6.6%IV 级 3 分或 3 分以上 11.0%注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人 如果病人的心脏并发症发生率是级或级，强烈建议术前无 创试验（如运动平板试验，核素心肌灌注显像，冠状动脉 CT造影等）评价心脏风险。十四、大血管手术的

15、心脏风险评价 如果病人有下列高危临床预测因素，则应推迟手术，充分治疗 心脏病并控制危险因素。倍儿童比成人高三倍岁以上比年轻人高倍岁均属高危麻醉二年提出非心脏手术的危险因素为高度危险因素不稳定冠脉综合征近期心梗围术期再梗率不稳定心绞痛围术期心梗率若发生再次心梗死亡率可高达失代偿的充血性心衰或心功的室性心率对高危因素病人除急症外均需行内科治疗待心功能及全身情况改善后再行择期手术中度危险因素稳定性心绞痛陈旧性心梗史或只有病理性波心衰已代偿需胰岛素控制的糖尿病低度危险因素岁以下的老人心电图异常左室肥因素老人非急症手术术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症二代谢当量评估体能状态通过病人活动情况对低

16、氧的耐受能力来衡量病人的心功能仅能自己穿衣吃饭入厕平地慢走或稍活动能短距离跑步短时间玩网球或打篮球高危临床预测因素包括：1、不稳定的冠脉综合征（近期心肌梗塞、不稳定心绞痛）2、失代偿性心力衰竭 3、症状性或未控制的心律失常（例如症状性室性心律失常、未控制心室率的 SVT、高度 AVB）4、严重的瓣膜病 可参考 AHA/ACC指南，该指南的简化版：如果病人至少具备两 个危险因素，则术前应进行无创试验：中危临床预测因素：1、轻微心绞痛、既往心肌梗塞、代偿性或既往心力衰竭、2、糖尿病 3、肾功能不全 活动耐力差：定义为不能平地走 1-2 个街区或难以从事一般的家 务劳动，例如刷碗等。不能爬一层楼梯或

17、爬小山坡 高危手术：急诊手术、血管手术、延长手术时间、或预计需大量 输液或预计有大量失血可能的手术 倍儿童比成人高三倍岁以上比年轻人高倍岁均属高危麻醉二年提出非心脏手术的危险因素为高度危险因素不稳定冠脉综合征近期心梗围术期再梗率不稳定心绞痛围术期心梗率若发生再次心梗死亡率可高达失代偿的充血性心衰或心功的室性心率对高危因素病人除急症外均需行内科治疗待心功能及全身情况改善后再行择期手术中度危险因素稳定性心绞痛陈旧性心梗史或只有病理性波心衰已代偿需胰岛素控制的糖尿病低度危险因素岁以下的老人心电图异常左室肥因素老人非急症手术术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症二代谢当量评估体能状态通过病人活动情况对低氧的耐受能力来衡量病人的心功能仅能自己穿衣吃饭入厕平地慢走或稍活动能短距离跑步短时间玩网球或打篮球