眉山市2021年新增医疗服务项目试行价格及医保支付类别表.docx

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1、眉山市2021年新增医疗服务项目试行价格及医保支付类别表序 a项目名称项目名称项目内涵除外内 容计价试行价格（元）说明报销 类别三甲三乙二甲二乙一甲一甲以下1右心声学造影指普通二维心脏超声检查；含心腔充盈 状态、分流方向、分流量与返流量等检 查次605551464137乙类2血栓弹力图试 验（TEG）次21219617916314713()乙类3a-地中海贫血 基因检测样本类型：各种标本。样本采集、签收、 处理（据标本类型不同进行相应的前处 理），提取基因组DNA,与质控品、阴 阳性对照和内参同时扩增，分析扩增产 物或杂交或测序等，进行基因分析，判 断并审核结果，录入实验室信息系统或 人工登记

2、，发送报告：按规定处理废弃 物；接受临床相关咨询。次167154141128115102丙类40-地中海贫血 基因检测样本类型：各种标本。样本采集、签收、 处理（据标本类型不同进行相应的前处 理），提取基因组DNA,与质控品、阴 阳性对照和内参同时扩增，分析扩增产 物或杂交或测序等，进行基因分析，判 断并审核结果，录入实验室信息系统或 人工登记，发送报告；按规定处理废弃 物；接受临床相关咨询。次167154141128115102丙类5-6320 排(640包括128排（256层）动态容积CT平次652602552502452402乙类层）动态容积CT平扫扫6-4320 排（640 层）动态容

3、积 CT增强扫描包括128排（256层）动态容积CT增 强扫描每 个 部 位38()35()321292263234乙类7BCAH(XX)1全自动H&E染色技术诊断病理活检组织制成切片，每一张切片从 烤片脱蜡染色-封片-干燥，所有步骤均 在封闭的一体机内完成，其染色核心步 骤为苏木素-返蓝-伊红染色。采用全自 动循环浸染方式。片302825232118在相应病理检测 项目价格基础上 每片加收，滴染 可参照执行丙类8CGCYi(XX)胎盘生长因子 检测样本类型：新鲜血液。样本采集、接收、 离心、室内质控、上机检测、审核结果， 录入实验室信息系统或人工登记，发送 报告；按规定处理废弃物；接受临床相

4、 关咨询。次314290266242218194丙类9CLDU8000遗传性耳聋基 因检测可检测GJB2基因,SLC26A4基因、GJB3 基因、线粒体DNAI2SrRNA基因等。 样本类型：各种标本。样本采集、签收、 处理（据标本类型不同进行相应的前处 理），提取基因组DNA,与质控品、阴 阳性对照和内参同时扩增，分析扩增产 物或杂交或测序等，进行基因分析，判 断并市核结果，录入实验室信息系统或 人工登记，发送报告；按规定处理废弃 物；接受临床相关咨询。每 个 位 点11510697887970丙类10KJA21907医护陪舱治疗病人在高压氧舱治疗中有医生或护士在 舱中监护和指导治疗。次10

5、09285776962丙类11血浆蛋白S测项393633302724乙类定(PS)12狼疮抗凝物质 检测项434036333()26乙类13抗缪勒氏管激 素(AMH )检测样本类型：血液。样本采集、签收、处 理，定标和质控，检测样本，审核结果， 录入实验室信息系统或人工登记，发送 报告；按规定处理废弃物；接受临床相 关咨询。次217200184167150134丙类14抗。2-糖蛋白1 抗体测定项363331282522乙类15抗透明带抗体(AZP)测定项12111()987乙类16抗甲状腺过氧 化物酶抗体(A-TPO)测定样本类型：血液。样本采集、签收、处 理，定标和质控，检测样本，审核结果

6、， 录入实脸室信息系统或人工登记，发送 报告；按规定处理废弃物；接受临床相 关咨询。次474340363229甲类17性激素结合球 蛋白(SHBG) 测定样本类型：血液。样本采集、签收、处 理，定标和质控，检测样本，审核结果， 录入实验室信息系统或人工登记，发送 报告；按规定处理废弃物；接受临床相 关咨询。次625853484338丙类18CEZKIO(X)胰岛素样生长 因子测定发光底物、探针洗液、探针清洗液、反 应杯。次989083756860丙类19CGSE 1(X)0人附睾分泌蛋 白(HE4)测 定样本类型：血液。样本采集、签收、处 理，加免疫试剂，温育，检测，质控， 审核结果，录入实验

7、室信息系统或人工 登记，发送报告；按规定处理废弃物； 接受临床相关咨询。次888175686154乙类20HTF73604经宫腔镜子宫 切口憩室成形 术消毒后铺巾，扩宫棒逐次扩宫至10号， 置入外径为9.5号的宫腔电切镜，首选 使用环状电极将憩室切口下缘组织切 除，消除活瓣，然后使用电极将憩室内 组织或较粗大血管电凝去除，确认创面 无明显出血后退出宫腔电切镜，再次消 毒宫腔。宫腔防 粘连剂、 一次性 冲水管、 电切环次1420131()12011092983874宫腔镜不再加收乙类21NAHA(XXX)血管切割闭合 辅助操作指使用血管组织切割闭合系统的主机输 出高频电能结合血管钳口压力，使血管

8、 达到真正的阻断和闭合。含电极、手持 器械、各类血管切割闭合刀等材料。小 时94387079872565358()1小时后每增加 半小时加收470 元（不足半小时 按半小时计）， 最高不超过2350 元每次。乙类22脑功能检查次464239353228乙类23特殊工娱治疗次1312II1()98丙类24松驰治疗次16141312111()乙类25催眠治疗次464239353228丙类26鼻侧壁移位伴 骨质充填术次660610559508457406乙类27经硬腭进路鼻 咽肿瘤切除术次15251408129()11731056938乙类28喉全切除术后 发音管安装术次17981660152113

9、8312451106乙类29喉部神经肌蒂 移植术次1046966886805725644乙类3()脐尿管肿搐切 除术次10169388607827()4626甲类31中药免煎颗粒 调配审核处方，选择固定规格的饮片提取颗 粒，逐味调配，调配后复核，逐剂包装，在剂11111i丙类包装袋上标注内服或外用、用法用量， 发放药品并同时进行用药、煎药交待32中药原粉胶囊 剂临方加工根据中医辨证施治理论，对于一定时期 内服用个体化固定处方的患者，进行临 方加工。以粉碎机将药材打粉、制粒， 以烘箱烘干，装胶囊，粘贴标签，注明 姓名、用法用量、保存方法、制作日期、 制粒过程中加入的溶剂，制作过程需使 用锅炉供应

10、高压蒸汽。含空心胶囊每 百 克222222以处方药物重量 计,不含赋形剂重 量丙类33中药蜜丸临方 加工根据中医辨证施治理论，对于一定时间 内服用个体化固定处方的患者，进行临 方加工。以粉碎机将饮片打粉，加炼蜜（按炮制规范要求进行蜂蜜的炮制加 工）,嫩蜜、老蜜、炼蜜按处方药味质 地不同分别选用，以混合机和坨，以手 工或制丸机制丸，粘贴标签，注明姓名、 用法用量、保存方法、制作日期，制作 过程需使用铜锅、炉火炼蜜，需使用锅 炉供应高压蒸汽。含赋形剂每 千 克181715141311以处方药物重量 计,不含赋形剂重 量丙类34中药水蜜丸临 方加工根据中医辨证施治理论，对于一定时间 内服用个体化固定

11、处方的患者，临方加 工。将处方药味部分打成细粉备用，另 一部分进行煮提浓缩收膏后，加入备用 细粉，与适量炼蜜（按炮制规范要求进 行蜂蜜的炮制加工的炼蜜），以手工或 制丸机制丸，以烘箱烘干，制作过程需 使用锅炉供应高压蒸汽，粘贴标签，注 明姓名、用法用量、保存方法、制作日 期。含一次性耗材每 千 克222019171514以处方药物重量 计,不含赋形剂重 量丙类35ABCJOOOla普通药物集中 配置在静脉用药集中调配中心进行调配和供 应除抗菌药物类、抗肿瘤化学类和肠外 营养液类的静脉用药。组222222乙类36ABCJOOOlb抗菌药物集中 配置在静脉用药集中调配中心进行调配和供 应的抗菌药物

12、类的静脉用药。组222222乙类37ABCJOOOlc抗肿瘤药物集 中配置在静脉用药集中调配中心进行调配和供 应的抗肿瘤化学药物类的静脉用药。组554443乙类38ABCJOOOld肠外营养药物 集中配置在静脉用药集中调配中心进行调配和供 应的肠外营养液类的静脉用药。组766554乙类39LDEZX001区域热循环灌 注热疗填写患者基本资料、摆位要求。采用热 循环灌注仪治疗，温度测量，热疗范围 温度要求40-45C。一次性 使用体 腔热灌 注治疗 管道组 件次648598548498448398乙类40LDHZY001热消融肿瘤治 疗指使用射频、微波、激光等设备对实体 性肿瘤、囊实性肿瘤实行疗

13、程式损毁治 疗。一次性 消融针次122611321037943849754乙类41NBAA0000颅微动力系统相关消耗：铳刀刀片、磨钻磨头。次15431424130611871068950乙类42NBBA0000眼耳鼻喉微动 力系统相关消耗：电钻系统，各种磨头、球、 电动切割器。次1173108299290281272212版项目新开展乙类43心阻抗图次171614131210心导纳图加收7 元乙类44无创阻抗法心 搏出量测定次333027252320乙类45无创心功能监测包括心血流图、心尖搏动图每 监 测 项433332乙类目46KND39801富血小板血浆治疗术(PRP)通过离心的方法从自体全血提取富含有 高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白的 血小板浓缩液并通过局部覆盖的方式应 用于病变部位。富血小 板血浆 (PRP) 制备套 装次218202185168151134乙类47ABCL0001百级静脉用药 药物配置遵医嘱，在无菌治疗室，核对治疗方案， 准备药物，开启超净配药器，系统自净， 安装一次性使用无菌无芯杆溶药注射 器，创建密闭洁净配药环境，开始配药。 含一次性使用无菌无芯杆溶药注射器。组877655丙类