人员健康信息申报表.docx

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人员健康信息申报表情形健康排查（流行病学史筛查）14天内有无境外或国 内疫情中、高风险区所 在县（市、区、旗）旅 居史1是2否14天内是否有新冠肺 炎确诊、疑似病例或无 症状感染者、密切接触 者接触史1是2否7日内本 人及家庭 成员有无 发热、咳 嗽、腹泻等 症状，如有 是否排除核酸检测结果1阳性2阴性姓名健康监测（月 日至月曰）天数监测日期健康码 1红码 2黄码 3绿码早体温晚体温是否有以症状1发2乏力3 咳嗽4咽 痛5腹泻 6呕吐8 结膜充血如出现以 上所列症 状，是否 排除1是2否1234567891011121314报道当天本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。签字：联系电话：个人健康信息承诺书本人承诺，过去14天内：一、没有被诊断为新冠肺炎确诊病例或疑似病例、无症 状感染者；二、没有与新冠肺炎确诊病例或疑似病例、无症状感染 者密切接触史；三、没有与来自境外或者国内疫情中、高风险地区的人 员密切接触史；四、没有境外或国内疫情中、高风险区所在县（市、区、 旗）旅居史；五、共同生活的家人没有境外或国内疫情中、高风险地 区旅居史；六、当前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。本人对上述健康相关信息的真实性负责，如因提供信息 不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的相关责任。承诺人（签名）：所在单位（盖章）：