外周介入诊疗医疗质量控制指标（2020年版）.docx

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1、外周介入诊疗医疗质量控制指标（2020年版）一、外周介入人员合格率定义：外周介入人员包括医生、护士、技师。四川省外周介 入诊疗技术管理规范（2019）明确规定：介入医生应具有医师执 业证、介入医师进修证（介入培训基地进修）和相关科室轮转证 明或经过介入医师资格认证证明材料、放射人员健康合格证、放 射人员环保培训合格证、外周介入手术授权等；介入护师应具有 护士执业证、介入进修证（介入培训基地进修）、相关科室轮转 证明、放射人员健康合格证、放射人员环保培训合格证等；介入 技师应具有DSA上岗证、介入进修证（介入培训基地进修）、相 关亚专业轮转证明、放射人员工作证、放射人员健康合格证、放 射人员环保

2、培训合格证等。计算公式：介入医师合格率二介入护师合格率二介入技师合格率二合留牌介入医师本院外周介入医师总数合梏外局介入护师外周介入护师总人数合格介入技师介入按阿总人必意义：2012版国家卫健委、2019版四川省卫健委外周介入诊疗技术管理规范和国家放射卫生管理法规均明确要求外周介 入医生、护士、技师应具备的基本条件，合格的外周介入医技护 人员才是外周介入诊疗质量和安全的保证。二、高级职称介入医师比例定义：高级职称介入医师是指具有医师执业证、介入医师进 修证（介入培训基地进修）和相关科室轮转证明或介入医师资格 认证证明材料、放射人员健康合格证、放射人员环保培训合格证、 外周介入手术授权的副高以上职

3、称医师。计算公式：高级职称介入医师比例二合格高级职称外周介入医脚人数院内外周介入医师总人数意义：为了保证医疗质量和安全，目前临床三级医师查房制 度、三级以上手术术前讨论制度和手术主刀医生负责制，都对高 级职称医师的作用和职责做了明确要求。三、动脉穿刺局部血肿发生率定义：动脉穿刺后，穿刺点止血方法目前有人工压迫、器械 压迫和器械缝合三种方法。不同的方法有不同的血肿发生率和耗 材费用。计算公式：人工压迫血肿发生率二人工压迫血1肿发生人数同瞄珊穿剌人工压迫总人数器械压迫法血肿发生率二器场压迫血肿发生人数同期就脉穿划器械压迫总人数器械缝合法血肿发生率翻嗨合血肿发生人数同期动脉穿刻器械缝合总人数意义：熟

4、练的动脉穿刺技术是外周血管介入的基本技能之一。 而不同的止血方法并发症发生率和耗材费用明显不同。四、下肢静脉血栓发生率定义：不管是否穿刺股静脉，只要介入术后1周内发生的下 肢单侧或双层深浅静脉血栓。计算公式：意义：介入诊疗术前，应常规评估病人是否有下肢静脉血栓 发生的高危因素，围手术期采取必要的预防措施，减少不必要的 医疗风险（下肢静脉血栓诊疗指南2019）。五、非血管介入严重并发症发生率定义：非血管介入包括X线、CT、超声引导下的活检、消 融、引流、粒子植入等，发生的需要临床干预的气胸、出血、脏 器损伤等都属于严重并发症。计算公式：同期非血管介入总人数意义：熟练的操作技术是减少严重并发症的关

5、键，完善的预 防措施和应急处理方案是减少医疗风险的根本保证。六、四级外周介入手术术前MTD讨论率定义：指2012版卫健委外周介入管理规范中的四级介入手 术；术前是否进行多学科（包括有资质的中级以上介入专科医师 团队、其他介入亚专业医师、临床相关专业的副高以上外科医师、 内科医师，必要时有手术护师、技师参加）讨论。计算公式：四级外周介入手术术前MTD讨论二雄外局介入手术MDT讨论例改吸外周介入手术总例数意义：四级介入手术风险高、难度大、耗材费用昂贵。术前 进行多学科讨论能为病人提供最好的诊疗方案、有效避免超适应 症手术、降低医疗风险、保证医疗安全。七、外周介入操作严重并发症发生率和死亡率定义：指

6、一个医院或一个介入医疗团队开展的全部外周介 入血管和非血管手术，发生的需要进行临床干预的并发症（包括 气胸、出血、脏器损伤、异位栓塞（梗塞）、血栓、医院感染、 器械断裂或脱落于体内、死亡等）。计算公式：综合介入操作严重并发症发生率二上二发隐工外周介入手术3例数II神经血苣介入手术总例数同期外周介入总人敢神经血管介入死亡率二神经血管介入操作死亡人数同期神经血管介入总人数意义：2019版四川省外周介入诊疗技术管理规范明确规定 了外周介入和神经血管介入的严重并发症发生率的最低标准分 别为1%和3%o八、全脑血管造影阳性率定义：指开展的诊断性全脑血管造影总例数与发现的有病变 例数之比例。计算公式：全脑

7、血管造影阳性率二全脑血音造完阳性人次同期诊皆胜全脑血苣选修总人次意义：目前无创性脑血管检查已能解决临床绝大部分问题, 全脑血管造影只是进一步对部分病例明确诊断。该指标可以减少 盲目开展有创检查。九、经颈静脉肝内门腔分流(TIPS)质量控制指标定义：指开展TIPS前由病人所在科室主任组织，合格介入 专科医师团队、肝病内科、外科副主任医师以上人员参加的术前 讨论；并发症发生率指TIPS操作过程中和术后1月内发生的出 血、肺栓塞、需处理的支架内和门静脉血栓、肝昏迷、死亡等; TIPS耗材指在介入手术过程中，由手术室护士记账的全部耗材 费用。计算公式：TIPS术前讨论率二TIPS术前三科讨论病碘t同期

8、TIPS总例效TIPS操作成功率二TIPS手术的例数同期开展TIPS总例数TIPS并发症发生率二TIPS手术操作及术后1月内并发症发生例数同吃TIPS总例数TIPS人均耗材二全年TIPS病人耗材总若用同期TIPS病人总敢意义：TIPS是难度大、风险高、耗材昂贵的四级介入手术， 严格的适应症掌握和并发症预防预案是保证临床医疗质量和安 全的关键。十、外周动脉介入成形并发症发生率定义：指开展的全部动、静脉球囊、支架成形手术，术中操 作和术后7日内发生的需要临床处理的并发症（包括出血、异位 栓塞、血栓形成、肺梗塞、支架异位、感染等）。计算公式：4国f哈人, 小山/心4心小如 动脉成形发生并发症网收外周动脉介入成形并发症发生率二同期动脉成形总例数意义：动脉成形是外周血管介入基本技能之一，熟练的操作 技能和准确的适应症把握、完善的并发症预防和处理预案是提高 医疗质量和安全的关键。