医院二级评审超声科准备资料三教学案.docx

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1、医院二级评审超声科准备资料三目录超声科质量管理制度超声科质量控制检查记录表超声图像质量评价制度超声科图像质量评价表超声科阳性率统计表超声科随访记录表超声科设备清单彩色超声维护使用记录表关于“医院影像管理与持续该进实施细则超声科质量管理制度一、建设健全科内质量控制管理工程，科主任作为质量控制 负责人做好本科质控方面的指导、催促、检查等工作，包括 专业人员的业务素质、操作常规的执行、仪器设备的使用、 操作手法、超声报告、病例随访、质量控制管理制度执行情 况。二、科主任在每月固定时间对本科医疗质量如操作常 规、手法、报告、制度执行等进展检查，并不定期抽查。 重点对报告进展检查，并对其不标准术语进展纠

2、正，使术语 科学化、标准化。三、操作者须持有执业医师证。具有超声物理根基、解 剖学根基，熟悉仪器设备性能，严格遵守操作规程，并经过 培训。医院设有PACS系统。运行良好。图像清晰。3年以上离线存储 功能（缺）。医生工作站调阅，三年在线查询。根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队构造合理。医师、技术人员和护士配备符合相关规定，满足工作需要。各级 各类人员具备相应资质和执业资格。根据医院功能任务与设备的种类设假设干专业组，人员梯队构造 合理。科主任为副主任医师以上人员建设规章制度，落实岗位职责，执行技术操作标准，提供标 准服务保护患者隐私。实行质量控制，定期进展图像质量评价。建设健全各项规章

3、制度和技术操作标准，落实岗位职责，开展质 量控制。建设各项规章制度和技术操作标准。有各级各类人员岗位职责。有质量控制指标。员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操 作标准，并能够认真遵守和执行。根据国家相关要求和工作需要，及时对各项工作制度，岗位职责 和技术操作标准进展完善和修订。及时提供标准的医学超声诊断 报告，严格审核制度，医学超声诊断报告及时、标准，有审核制度与流程。科室有诊断报告书写标准，审核制度与流程。超声报告由具备资质的医学超声诊断专业医师出具。有提供超声报告时限要求。每份报告书有准确的报告时间，普通报告准确到“时，急诊报 告准确到“分。诊断报告按照流程经过审核，有

4、审核医师签名。科室每月对诊断报告质量进展检查，总结分析，落实改良措施。 职能部门有监视检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量 与诊断医师技术能力评价内容。科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能 用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量质量安全指标，落 实全面质量管理与改良制度，按规定开展质量控制，并有记录。 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与 安全管理，持续改良科室医疗质量。有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成质量与安全管 理小组。.医院设有PACS系统。运行良好。图像清晰。3年以上离线存储 功能 医生工作站调阅，三年在线查询。负责解答科内问

5、题，帮助收集资料。李XX采用多种形式，开展图像质量评价活动。采用多种形式，开展图像质量评价活动。 有图像质量评价小组，定期对图像质量进展评价。将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能 力评价的内容。有评价结果分析与持续改良措施，提高影像图像质量。科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能 用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量质量安全指标，落 实全面质量管理与改良制度，按规定开展质量控制，并有记录。 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与 安全管理，持续改良科室医疗质量。有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。有质量与安全管理工作方

6、案、教育、培训方案、质量与安全指标。 有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术标准、操作常规。 有医疗安全不良事件报告。开展质量与安全管理，落实相关措施。科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全 管理，表达持续改良。质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。孙XX科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员经过培 训，具备紧急意外抢救的能力。有与临床科室紧急呼救与支 援的机制与流程。科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品 器材。科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。科室指定专人负责应急

7、管理，有演练，急救用药品器材具有 可及性和质量保证。患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程 有记录和讨论。有“三基培训方案、内容、演练记录王XX定期对超声设备及相关设备进展校正和维护，技术指标和安全，防护性能符合有关标准和要求有专职人员负责对设备进展定期校正和维护，并有记录。每件设备的定期校正和维护均落实到人。设备运行完好率在95%以上。有医学超声设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人 员职业安康防护等相关制度，遵照实施并记录。有医学超声设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学超声 科通过环境评估。有超声安全管理相关制度与落实措施。有医学影像设备、场所定期检测制度与

8、落实措施。有超声废物处理的相关规定并按规定执行。在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。医学超声科通过环境评估。有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。有放射废物处理登记和监管记录。有医学影像科通过环境评估的环评报告。有专人负责安全管理工作。有落实相关制度的具体措施。有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改良安全管理。有受检者和工作人员防护措施。有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医疗防护需要。有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进展屏蔽防护。影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。影像科人员按照规定每年进展安康体检。影

9、像检查前医务人员主动告知辐射对安康的影响指导受检者进 展防护。有对新员工进展放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。有专人负责对放射剂量计进展收集、发放和监测结果反响、登记 工作。有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改良措施。有员工定期进展放射安全防护培训证书和资料。有完整的放射人员放射防护档案与安康档案。无放射安全不良事件。制定放射安全事件应急预案并组织演练。有放射安全事件应急预案。有辐射损伤的具体处置流程和标准。各相关科室和人员熟悉应急预案，相关流程以及本部门、本科室 和本人职责。对于放射安全事件应急预案进展综合演练。有演练或安全事件的 总结分析，有整改措施并组织落实。赵XX有疑难病

10、例分析与读片制度。有重点病例随访与反响制度，有疑难病例分析与读片会。有重点病例随访与反响相关制度。有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由科主任主持并记录。有重点病例随访与反响、疑难病例分析读片会的完整资料。通过重点病例随访分析评价，改良诊断工作，提高诊断质量。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。有医疗过失事故的防范措施与报告、检查、处置标准和流程。通过重点病例随访分析评价，改良诊断工作，提高诊断质量。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率与90%。超声与临床联系，病例随访，安康教育方案

11、、内容、演练记等孔XX医学影像（超声检查）科通过医疗构造执业诊疗科目许可登 记，符合（法律法规）取得大型医用设备CDFI医师的上岗合 格证。提供诊疗服务满足临床需要。.医学影像（超声检查）科通过医疗构造执业诊疗科目许可登 记，符号合（超声检查）取得大型设备使用上岗证。各类检查统编码，一人一个唯一编码管理。医院设有PACS系统。运行良好。图像清晰。3年以上离线存储 功能把每个责任人做好的资料，分门别类整理好、建好档、保管 好，明码与内涵一致，清晰明了、方便提档，符号检查验收 要求。苏XX科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，急救用药品器材 具有可及性和质量保证。负责诊断室消毒完成好科内交办的事项

12、掌握“三基、“消防、消毒、洗手、“预案、“流 程、“职责”吴XX来人、患者咨询时微笑服务，礼貌待客负责患者检查登记记录并符号检查要求负责交接班登记记录维护好诊断室环境卫生，保持床（检查上物品清洁卫生 掌握超声导检岗位职责、超声科打字员岗位职责、守 好岗、履好职、负好责。完成好科内交办的事项掌握“三基、“消防、消毒、洗手、“预案、“流 程、“职责”秦XX来人、患者咨询时微笑服务，礼貌待客负责患者检查登记记录并符号检查要求负责交接班登记记录维护好诊断室环境卫生，保持床检查） 上物品清洁卫生掌握超声导检岗位职责、超声科打字员岗位职责、守 好岗、履好职、负好责。完成好科内交办的事项掌握“三基、“消防、

13、消毒、洗手、“预案、“流 程、“职责”超声科质控组（质控员）岗位职责质控小组组长：潘XX 成员：陈XX, 王 XX, 高 XX, 孑Lxx, 赵 XX, 秦 XX, 苏 XX1 .在医务处、科主任领导下，具体组织实施本科超声质量管 理工作。2 .负责拟定本科医疗质量管理实施方案，并经常催促检查， 按时总结汇报。3 .深入各科室了解医疗质量情况，催促各科对照医疗质量标 准自查，制定达标方案。4 .医疗器械的质量和管理工作。5 .负责超声质量、图像质量、预防院内感染、定期分析情况, 及时向科主任汇报。6 .负责本科质控培训工作。7 .完成医院、科室交办的相关其他工作。8 .每月作好科室的质控报告。

14、9 .做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。 医学影像科（超声科）（一）设备要求。超声诊断仪（二）超声波诊断学要求1 .表浅器官眼、甲状腺、乳腺）的检查及诊断。V2 .腹部脏器与泌尿系器官的检查及诊断。J）3 .妇产科疾病的检查及诊断。4 .心脏与周围血管颈部血管、四肢血管）的检查及诊断（可选）。5 .浆膜腔超声波引导穿刺治疗可选）。X6 .超声波穿刺细胞学和组织学检查（可选）。X）7 .颅脑超声波检查可选）。（X）四、操作医师必须具有高度责任心和事业心，接待就诊 者，使用文明礼貌用语，要热情和蔼。五、检查前，详细阅读检查申请单，核对患者相关信息, 必要时可亲自询问病史。六、按照标准要求认真

15、、细致、全面进展检查.，检查 有顺序，不得有漏项。对诊断有关的阳性图像应打印图片、 保存有关资料，并记录存档。七、本科超声检查报告均由计算机打印方式生成，填写 内容不得有误。手写时应注意字迹工整、清晰，易于识认， 不应潦革、涂改，防止错别字。在任何情况下不得出具假报 告。报告单必须由获得执业医师证亲自签名，任何情况下不 得出具假报告。技术员或进修医师检查后的报告，必须由上 述规定的上级医师加签。认真核对超声检查报告单内容，确 认无误后签字，在规定时间内发出诊断报告单。八、对危、急、重症患者要及时进展检查，记录接诊时 间，密切观察患者生命体征的变化，遇有突发紧急事件时， 应及时和相关临床医生联系

16、。超声科质量控制检查记录表工程存在问题责任人问题的日期一、超声检查标准性操作：1 .执行超声检查操作规程情况：2 .超声检查全面，细致：3 .询问患者必要的病史：4 .告知患者应该注意的事项：5 .超声检查报揭露出的及时性：二、参加学习培训病例讨论情况1 .超声检查治疗意识方面培训I:2 .岗前人员培训：3 .常规业务培训：4 .新技术开展培训：5.疑难病例讨论、会诊：三、超声检查报告：1超声报告常规工程的填写：2、超声报告的描述：3超声报告的结论：4超声报告的整体性：5超声诊断报告的签字：备注：记录人：时间：超声图像质量评价制度1 .科室定期举办超声图像质量评价，讨论影响超声图像质量 的因素

17、，总结做出高质量超声图像的经历。2 .科室不定期开展超声图像质量评价活动，当有检查医师遇 疑难或可疑病例后，请科室质控员或上级医师会诊，指导、 分析超声检查所显示的动态、实时图像的质量及真伪。3 .聘请仪器调节、校正专业机构或人员对超声仪器进展维护 和校正，以确保仪器处于最正确运行状态，保证超声图像质量，请专业机构或人员为我科超声检查图像进展主观及客观 等方面的质量评价。4 .依据超声检查的特殊性制定图像评价标准，定期进展图像 质量二维、比照度、清晰度、彩色多普勒情况进展评价。5 .开展超声仪器操作及调节培训，依据个人情况，截取信息 量大，有价值的图像留存。6 .检查医生在检查中按技术操作标准

18、操作，并结合患者个人 体质，灵活调节仪器的辉度、深度、动态范围等，减少超声 图像的伪像，以获得最正确图像。超声科图像质量评价表临床科室评价分类 评价内容 结果I评价人I改良措施1 .图像清晰度2 .超声切面标准性3 .图像与临床疾病相关性4 .探测深度5 .工作频率与脏器相关性超声科内评价1.图像清晰度2.超声切面标准性3.图像与临床疾病相关性4.探测深度5.工作频率与脏器相关性放射科及CT室评价1.图像清晰度2.超声切面标准性3.图像与临床疾病相关性4.探测深度5.工作频率与脏器相关性评价时间:超声科阳性率统计表时间总人数阳性人 数阳性率时间总人 数阳性人数阳性率超声科随访记录表姓 名性 别

19、年 龄超 声 号时 间临床诊断超声诊断超声 诊断 医师联系 方式随访结果超声科设备清单1飞利浦彩色多普勒超声诊断仪飞利浦HDT1) 一台2西门子彩色多普勒超声诊断仪西门子S-2000一台3超声工作站两套4检查床两个5衣柜两个6办公桌三个7茶柜一个9文件柜二个10椅子4把11. O O O O O12. 2 O O O O O13. O O O O O14. O O O O Oxx医院彩色超声维护使用记录表1234567891111111111222222222233期0123456789012345678901使用维护内容记录 人周保养维护 保养 内容第周第周周堇周月保养维护保养内容执行人季度

20、 保养执行 人科室：设备名称：设备编号:记录年份：年 月XX医院功能科B超室关于“医院影像管理与持续该进实施细则功能科B超室全体人员都有：等级医院的建设势在必行，攻难克关，上等达标，科室规 章制度、各级各类人员职责、各科记录本和所需上墙资料已 基本准备就绪，目前已进入上述内容的实施阶段，此阶段可 为深水区，是顺性通过的核心保障，是科室提升诊断质量的 驱力，是个人素质深化的动力和径路，是形成制度管人、责 任标准行为的根基和捷径，是持续改良的过程。最终到达科 室服务、安全、质量、管理、绩效的 基本目的。对个人来说，是不断自我完善和实现社会认可的最高标准，为此，科 室根据根据等级医院实施细则中责任到

21、人、专人负责的要求，充分发挥科室人员智慧和优势、尤其是党员先锋模范作用，科室实施细则分解如下:陆XXE学影像（超声检查）部门布置、布局、设施合理服务工程满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服 务。医学影像超声检查）科通过医疗构造执业诊疗科目许可登记,符合（超声检查）取得大型设备使用上岗证。提供诊疗服务 满足临床需要。医学影像超声检查）科通过医疗构造执业诊疗科目许可登记， 符号合超声检查）取得大型设备使用上岗证。提供医学影像（超声检查）服务工程与医学功能任务一致。能满足临床需要。超声检查提供24小时x7天的急诊（包括床边急诊）检查服 务。有明确的服务工程。时限规定并公示。普通工程当日完成检查并 出具报告。超声检查提供24小时x7天的急诊检查服务。