司法鉴定人延续登记申请表(空白表格).doc

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司法鉴定人延续登记申请表申 请 人 拟执业机构 填表时间 年 月 日 中华人民共和国司法部监制填 表 说 明一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。姓名性别出生年月照片（2寸免冠蓝底近期彩照）籍贯民族党派身份证号联系电话邮编电子信箱技术职称执业资格毕业院校学历住 所申请执业类别业务工作经历注：从大学开始，时间要连续。申请人承诺本人郑重承诺，所提交的申请材料真实、可靠，只在 （执业机构名称）执业。申请人签名： 年 月 日签订劳动（聘用）合同情况合同期限为：发起单位同意其兼职意见 （单位盖章） 年 月 日无犯罪记录、未被开除公职情况说明无犯罪记录 未被开除公职五年办案情况、专业技术水平评价 （ 注：五年期间，每一年办案数，有无投诉情况；办案水平总体评价。）机构对其五年年度考核情况 优秀或合格 部分不合格 全部不合格执业机构意见同意延续。机构对申请材料的真实性、完整性和可靠性负责，愿意承担由此带来的法律责任和后果。 （签章） 机构负责人签名： 年 月 日五年参加继续教育培训情况 全部完成 部分完成 未参加过市司法局管理部门盖章或签名： 年 月 日市司法局意见 （签章） 负责人签名： 年 月 日备注