医疗保险基金管理存在的问题及对策研究.docx

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1、医疗保险基金管理存在的问题及对策研究实施新的国家医疗保险制度对提高医疗卫生水平以及解决看病难、看病贵的问题至关重要。随着医疗保险制度的不断发展，越来越多的人参加医疗保险，城市医疗保险、农村新农合保险的普及普惠程度越来越高。这实际上给医疗保障部门的医疗保险基金管理带来了巨大的压力和挑战。建立一个良好的医疗保险制度对于提高医药机构市场的竞争力和病人的忠诚度有着积极影响。医疗保险自建立到不断健全、完善，已经走过了十多年，然而随着制度的改革，医保基金监管出现的问题也逐渐显现。通过加强对医保基金的有效监督管理，为医保基金安全提供充分的保障，才能实现确保整个医疗保障体系的健康发展。本文将分析医疗保险基金管

2、理中出现的问题,并提出了基于目前现实情况切实有效的改善对策。1医保基金管理存在的现状1.1医保监管体系不完善，监管法律不健全由于参保人数逐步增加，医保管理工作的压力越来越大。目前，医保基金主管部门主要采用协议的方式对医保定点医疗机构实施管理,人工核查作为管理的主要方式。医保业务的专业性较强、涉及环节多，同时定点医疗机构分布广、数量多，住院患者数量庞大，导致监管工作量大。监管队伍配置不足、管理职责分工不够明确，采取的监管手段也比较单一，难以满足实际的需求。我国在医保基金监管方面制定了中华人民共和国社会保险法，但是缺乏对一些违规行为的惩罚规定。在法律条文中，规定通过欺诈或其他手段骗取医疗基金的行为

3、，需要赔偿一定的金额。但是对行为的内容并没有进行明确的规定，主要交由医疗行政部门判断该行为的合法性，使得医疗机构和医疗行政部门之间存在较多的矛盾。一些现行的法律和社会保险法存在衔接困难的问题，在刑法现有的法律条文中并没有明确规定对骗取医保基金行为的惩处,移交到公安机关，难以形成立案的标准。同时，违规成本低、惩罚措施落实不到位等原因，医疗机构和药店即使在受到惩罚后也可能出现再次违规的情况。乏力的监管、不严的惩罚间接导致管理乏力，医疗保险基金的保障机制被弱化。1.2骗取、套取医保基金现象严重我国新医改推行以来，基本医疗保障制度对普惠民生的积极作用很大。然而，以地域为单位分级分灶吃饭的医保模式，使各

4、地医保资金在归集和使用上存在差异且漏洞多。骗取医保基金的情况时有发生，部分以盈利为目的的医疗机构或者个人，他们会通过各种手段来骗取医保基金。例如，借助他人信息身份、虚假住院或虚假治疗等各方面的手段来骗取医保基金。尤其是少数定点医院，为本身的经济效益，针对病人的一些骗保与套保现象视而不见，造成医保基金支出压力加大。很多参保对象存在故意拖延住院时间的现象，并采取重复检查与治疗等各种违规途径，随意透支医保经费。挂床骗保、冒名报销、刷卡套现或购物等行为，正在疯狂侵吞医保资金。1.3医疗保险管理执法困难、相关部门间合作机制不健全社会保险法仅规定了以欺诈、伪造证明材料手段骗取社会保险基金支出的对应处罚规则

5、,但是对具体哪些行为属于骗国家层面还无法律法规给予细化，实践中各部门对骗的含义、范围、起点等还存有较大争议。同时还存在行政监管与协议管理、刑事司法的衔接还不够流畅，行政监管与协议管理的边界还不够清晰,涉嫌犯罪移送司法机关的标准还不明确,部门间监管难以形成合力、部门内行政和经办监管权责不清、上下部门间统筹不够、监管部门建立激励约束机制不足、发挥医疗机构主动作为不够等问题。导致三部门间对骗保案件谁先谁后处理不明确，衔接转换不通畅。2完善医保基金管理的建议2.1完善监管体系，强化医保定点协议管理加强医疗保障体系信息化建设，建立医疗机构信息共享平台，实现住院票证网络查询和住院信息查询共享，并将医保卡、

6、农合卡使用情况计入个人诚信档案，与报销额度挂钩。强化医保定点协议管理，根据国家医疗保障局办公室发的关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知医保办发201821号文件，进一步完善和细化协议内容，重点对限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施，明确对应的违约行为。加强协议管理，加大查处力度;加强对定点医药机构的监督检查，构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合，相补充，多维度，全覆盖的检查模式，完善医保智能监管平台。加强事前提示、事中提醒、事后处置全过程监管。加强医保基金精算平衡管理;及时预警基金运行风险，强化基金支出增速红线，对于支出增

7、速过快的省市县和医药机构，开展定期约谈，及时化解风险。2.2完善相关法律，强化制度建设，提高监管人员专业水平需要尽快出台相关的法律法规，使得监管工作有法可依。医保基金监管的各项工作需要有详细的规定,对违规行为的惩处方案需要根据违规行为的严重程度进行分类设计。建立健全医保基金举报奖励、诚信惩戒、医保医师、药店药师、内控管理、要情处置等相关规章制度。加大政策宣传力度，确保定点医疗机构医务人员充分了解政策，按照规定执行。让参保人员知晓医保政策，保障合法利益。建立医保行业自律组织;逐步组建医保系统医师协会、药店协会、医院协会等组织，文字、整理笔记、在线搜索、文档打印、更多功能等着您!引导行业自我管理、

8、自我约束、自我规范，积极推进社会监督力度。监管部门要与时俱进不断更新监管方式，可采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的监督检查同时监管部门也要及时把相关违规问题反馈给定点医疗机构相关负责人，并形成文字通报。监管人员的专业水平对医保基金的管理有着重大的影响，需增强基金监管工作人员的队伍建设，严格根据业务职责来选取适合的人才，择优录取。同时按照工作流程、工作特点以及业务发展趋势，加大对人才培养的力度。由于在监管方面涉及的方面较为广泛，工作人员通常需要有医学、审计以及法律方面的知识。因此，需要增强其他专项技能培训，提升

9、工作人员整体的素质。增强实践操作训练，能将理论运用到实践当中，从而提高医保基金管理人员的业务水平。2.3明确监管主体责任，强化相关部门间的协调联系太多的监管主体容易造成监管交叉或重叠，监管工作效率低下。同时职责混乱的监管导致职位空白，监管缺失。明确监管主体职责，首先要明确区分监管主体工作的权限，经由专业的医疗经办机构承担医保业务事前与事后的工作，对医保实施的整体过程进行监管。其次要增强各个监管主体的沟通协作，共同监管，建成健全的沟通协调机制。利用电子信息手段，将各类案件的详细情况及时沟通、定期进行视讯会议、文件传阅等。同时，由于医保基金管理内容复杂、环节多链路长，涉及多个管理部门，因此需要相关

10、参与部门应积极探寻高效、高质的开展协作工作的方法途径，勇于打破与实际不符管理工作开展的政策局限，通过充分合理地利用现代化即时交流工具等途径，不断加强各部门间信息沟通，强化合作提升效率。要注重从医疗服务、报销政策、药物价格政策等方面进行政策法规一体化探讨，进而为有效消除利用政策法规漏洞，骗取、挪用医保基金的现象做好政策制度的保护。建立医保基金监管部门联席会议制度，建立部门联合惩戒机制，违规查处结果与医药机构注册、医师职称评定、个人诚信记录相挂钩，提高违规成本。建立重大案件公安移送机制，加强与审计部门合作，共同打击欺诈骗保行为。3结语在医疗改革的背景下,实施医疗保险制度有效地推动了中国医疗体系的发展，提高了医疗机构的医疗服务水平。同时，在一定程度上减轻了广大人民群众的经济和心理压力。目前在实际发展的过程中，许多医疗保障部门在实施医疗保险基金管理制度方面仍然存在问题，在后续具体实施的过程中，医疗保障部门必须朝着提高医疗人员、医疗保险管理人员的专业素质、加强医疗保险政策的推广、设立医疗保险审查机构等方向发展。医保基金安全监管工作是一项长期而艰巨的任务，医保基金监管的工作影响着医保基金的收支平衡，以及医疗保险制度的健康运行。随着医疗服务和管理范围的不断扩大，对医保基金监管提出了新的要求和挑战，需要协调各相关部门发挥作用，搭建健全的医保基金监管系统，以实现医保基金服务社会能力的全面提高。