外科学：运动系统慢性损伤医学心理学神经内外科_医学心理学-神经内外科.pdf

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1、运动系统慢性损伤 第一节狭窄性腱鞘炎 狭窄性II建鞘炎(narrow tenosynovitis狭窄性II建鞘炎(narrow tenosynovitis)常见于腕部和手指。手指发生在屈指肌腱，屈指时有弹响，俗称“弹响指”或“扳机指”，在拇指者为拇长屈肌 腱鞘炎，又称“弹响拇”。腕部常发生在拇长展肌和拇短伸肌肌腱，又称为挠竹茎突狭窄性 腱鞘炎。发病率以楼卄茎突狭窄性腱鞘炎最高，其次为弹响指。【病因】手指长期、快速活动，如织毛衣、演奏乐器、打字；或手指长期用力，如洗衣、长时间快速 书写：初次参加手工劳动：不熟练的技术操作，均可引起本病。其他如产后、风湿或类风湿 患者，也可以发生狭窄性腱鞘炎。【病

2、理】肌腱在跨越关节的部位都有卄纤维鞘管。鞘管内层为滑膜，肌腱在鞘管内滑动。外层为纤维 鞘，两侧附着于骨，形成竹纤维鞘管。关节活动时，鞘管有防I匕肌犍向外弹射及滑向图 57 1 纤维鞘管两侧的作用。在弹射力最大的部位，鞘管壁增厚，形成韧带，起滑车 作用(图57 1)。屈拇或屈指肌腱在相对较窄而无弹性的计 纤维鞘管内长期、快速、用 力的手指活动中，与上述环状韧带强烈摩擦而发生慢性损伤。屈肌腱和腱鞘均受损伤，发生 水肿、增生、肉芽组织形成、透明变性和粘连。腱鞘水肿、增生使卄 纤维鞘管狭窄，在环 状韧带区腱鞘特别狭窄坚韧，压迫水肿的肌腱，形成葫芦形肿大，阻碍肌腱滑动。如用力伸 屈手指葫芦状膨大部肌腱在

3、环状韧带处强行挤过，即发生弹拨动作和响声。而挠竹茎突部腱 鞘，外而覆有腕韧带，内有拇长展肌和拇短伸肌通过并形成一定角度，当腕关修及拇指活动 时，该角增大、摩擦力随之增加，日常手部活动较多，又以拇伸展及对掌活动频繁，易致该 处发生腱鞘炎。此外，肱二头肌长头腱鞘、指总伸肌腱鞘、腓忖长和腓件短肌腱鞘、胫前和胫后肌腱鞘，也 可以发生腱鞘炎。【临床表现】1梯计茎突狭窄性腱鞘炎腕关节税侧疼痛，逐渐加重，提重物时乏力，拇指活动受限。检査见患侧挠计茎突轻微肿胀，有时局部可扪及痛性小结肖。握拳尺偏试验，挠許茎突部 出现剧痛者为阳性。2屈指肌腱狭窄性腱鞘炎好发于中、环指，示、拇指次之。起病缓慢，早期晨起患指发僵

4、疼痛，活动后减轻：随着病情发展，手指伸屈时有弹响声或弹响感。检査时，可在掌骨头掌 横纹处摸到一个痛性结节，屈伸患指该结节可随屈肌腱上下移动，并出现弹响声或弹响感。发生交锁后，若被动屈伸手指，可出现扳机样动作和弹响，故称之为“弹响指”或“扳机指”。发生在拇指者称弹响拇。【治疗】局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松有很好疗效。药物要准确注入鞘管内，避免注入血笛。对 于少数鞘内注射无效者，可在局麻或臂丛麻醉下，纵向切开腱鞘狭窄部分，松解粘连，直到 肌腱能正常滑动为止。第二节腱鞘囊肿 腱鞘妻肿(thecal cyst腱鞘囊肿(thecal cyst)是手和足部的关节或腱鞘内的滑液增多形成的囊 性疝岀。多为单

5、房性，也可以是多房性。囊内为无色透明胶水样黏液，囊壁为致密的纤维组 织，壁内衬有滑膜细胞。【临床表现】多见于女性，好发于腕背、足背等处。病变处出现一缓慢生长半球状肿物，早期无症状，到 一泄程度活动关节时有酸胀感。查体发现0 52 5cm的半球形包块，表而光滑，与皮 肤无粘连，基底固左，橡皮样硬度。需与软组织肿块如表皮样囊肿、皮脂腺瘤或脂肪瘤相鉴 别。【治疗】偶尔腱鞘囊肿会自行消失。对持续存在或进行性增大者，可采用：1非手术治疗先用粗针头吸尽囊内黏液，然后向囊内注入泼尼松25mg或缝扎粗丝线，并 加压包扎，使囊腔粘连而治愈。本方法简单，复发率也较低。2手术治疗手术应完整切除囊肿，如系腱鞘发生者，

6、应同时切除部分粘连的腱鞘：如系关 节囊滑膜疝出，应在根部缝扎切除，以减少复发机会。第三节肱骨外上礫炎 肱骨外上課炎（external humeral epicondylitis 肱骨外上繰炎（external humeral epicondylitis）又称“网球肘”，是前臂伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症。【病因】手和腕长期、频繁活动的职业，如家庭妇女、砖瓦工、木工、网球和羽毛球运动员易得此病。肱骨外上驟是伸肌总腱起点附着处，无论是被动牵拉伸肌（握挙、屈腕）或主动收缩伸肌（伸 腕）都将在该处产生应力。长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤，特别是不协调的动 作，更易造成局部损伤。【病理】基本病

7、理变化是慢性损伤性炎症，除伸肌总腱的轻微撕裂外，炎症还可累及附近的肌筋膜、卄膜、滑膜，也可造成神经关节支或肌皮血管神经束的卡压。【临床表现】有明显的职业特点及近期患肢劳损史。肱骨外上棘处明显疼痛，可放射到前臂。查体时，在 肱骨外上牒至挠计小头范围内有局限性的压痛点。前臂伸肌牵拉试验（Mills征）肘外侧部出现 疼痛。【治疗】急性期要适当休息患肢，限制用力握挙伸腕动作是治疗和预防复发的基础。痛点局部封闭疗 效良好。经过非手术治疗症状无改善或反复发作者，可考虑手术治疗。选用伸肌腱尼点剥离 松解术或卡压神经血管束切除术。第四节粘连性肩关节囊炎 粘连性肩关 ij囊炎（adhesive capsulit

8、is of shoulder 粘连性肩关 ij囊炎（adhesive capsulitis of shoulder）,又称凝肩，是肩周肌、肌腱、韧带、滑囊、关节麥等软组织发生的慢性损伤性炎 症，因关节内、外粘连，导致活动时疼痛、功能受限为其临床特点。【病因】中老年人因软组织退行性变，加之长期过度活动，姿势不良等致肩部慢性损伤，或外伤后肩 部固左过久，肩周组织继发萎缩、粘连，或肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等，均可发 生本病。【临床表现和诊断】本病多发生于中、老年，女性多于男性，常发生于左肩，亦可双侧先后发病，主要症状是逐 渐加重的肩部疼痛，与动作、姿势有明显关系，伴肩关节活动障碍，疼痛可放射

9、至颈部或上 臂。夜间可因翻身移动肩部而痛醒，严重时想肢不能梳头、洗脸。检查见肩部肌肉不同程度 萎缩，冈上肌犍、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均有压痛。肩关节主动与被动活 动均受限，尤以外展、外旋、后伸受限最明显，但前屈受限较少。肩关节X线一般无特殊 改变，有时可见局部件质稀疏、冈上肌钙化、大结节密度增高。【鉴别诊断】1颈椎病颈椎病可有肩部症状和继发粘连性肩关节囊炎，主要鉴别点是颈椎病的疼痛与颈 神经根分布相一致，而粘连性肩关节麥炎疼痛来自痉挛的肌肉。此外，头颈部体征多于粘连 性肩关节饗炎。2肩部肿瘤肩部疼痛持续，进行性加重，X线摄片可除外本病。【治疗】本病可自愈，自然病程在1年左右。治疗

10、方法包括：功能锻炼：要赏穿于治疗全过程，每 日进行肩关节的主动活动，活动时以不引起剧痛为限（图57 2）；理疗与推皇：可早期 有弹响俗称弹响指或扳机指在拇指者为拇长屈肌腱鞘炎又称弹响拇腕部常发生在拇长展肌和拇短伸肌肌腱又称为挠竹茎突狭窄性腱鞘炎发病率以楼卄茎突狭窄性腱鞘炎最高其次为弹响指病因手指长期快速活动如织毛衣演奏乐器打字湿患者也可以发生狭窄性腱鞘炎病理肌腱在跨越关节的部位都有卄纤维鞘管鞘管内层为膜肌腱在鞘管内动外层为纤维鞘两侧附着于骨形成竹纤维鞘管关节活动时鞘管有防匕肌犍向外弹射及向图纤维鞘管两侧的作用在弹射力最大的部中与上述环状韧带强烈摩擦而发生慢性损伤屈肌腱和腱鞘均受损伤发生水肿增生

11、肉芽组织形成透明变性和粘连腱鞘水肿增生使卄纤维鞘管狭窄在环状韧带区腱鞘特别狭窄坚韧压迫水肿的肌腱形成葫芦形肿大阻碍肌腱动如用力伸屈手进行适当的推拿按摩，既可减轻疼痛，又有助于增加活动范购；痛点注射：痛点局部注射 醋酸泼尼松，能明显改善症状：药物治疗：疼痛严重者可短期口服非笛体类抗炎镇痛药物,并辅以适量口服肌松剂：肩外因素引起的除局部治疗外，还需对原发病进行处理。图57 2肩关节功能锻炼（1）爬墙外展：（2）爬墙上举：（3）弯腰垂臂旋转：（4）滑车带臂上举 第五节廿软骨病 骨软计病又称计软骨炎、件怖缺血坏死等。其基本病理是计内压增髙及静脉回流障碍，竹肺 发生缺血坏死，最后出现修复与再生。大多数发

12、生于丹饰生长活跃期（316岁），男多于 女，下肢多于上肢，单侧发病者居多。最常见的是股件头、胫骨结节、脊柱、月秤、足舟计、跟骨结节以及跖计头等部位的件怖。一、股骨头竹软计病 本病为股件头竹師的缺血坏死，又称Legg Perthes病、扁平髓等。多发生于310岁儿童,男性多于女性，单侧多于双侧。【临床表现】起病缓慢，病程长。早期最常见的症状是脸部疼痛，少数想者以患肢膝内上方牵涉痛为首诊 主诉，随疼痛加重而出现跛行。疼痛和跛行的程度与活动度有明显关系。査体跛行步态，患 肢短缩，脸关节屈曲内收畸形，外展、内旋受限。晚期症状缓解，大腿和臀肌萎缩，患张关 节外展及旋转受限。未经治疗的患者成年后有骨性关节

13、炎表现。X线检査，早期关节囊肿胀，关节间隙增宽。師线加宽，与股骨颈相连区域有不规则骨质疏 松。随后骨師密度不均，囊样变，同时出现竹術碎裂，严重病例可见股席头进行性扁平。最 终疏松区重新钙化，计師碎块融合，病变愈合后可见股计头扁平、宽大、半脫位，股骨颈短 而粗。【诊断与鉴别诊断】儿童跛行伴慨膝疼痛，无全身症状，血沉不快，结合X线检查，诊断多无困难。但早期X线 特征尚不明显，需和以下疾病鉴别：1脸关节暂时性滑膜炎本病虽有张部疼痛及跛行，但常继发于感染或过敏反应。发病急，局部压痛，关节活动受限，X线检查只有关节囊肿胀，关节间隙增宽而无件质改变，数周内 可自愈。2脸关节滑膜结核可有结核中毒症状，腕关节

14、活动障碍，肺部X线检查有时可查到肺结核 或肺门阴影增大。腕关节X线片早期间隙增宽，逐渐变窄并有竹质破坏。血沉升高。【治疗】虽然本病常能自限，但病变造成的股竹头、颈和脸臼不同程度的畸形终将引起件关节病及关 节功能障碍。如何避免或减轻对坏死供師的压力，保持一个理想的解剖学和生物力学环境,使股计头能包容在腕臼内进行模造，达到头臼相称，避免计性关节炎的发生，是治疗的主要 目的。1非手术疗法先行外展、内旋位牵引，以解除肌肉痉挛，减轻股件头受压并达到股卄头被 充分包容。然后，用外展支架保持双张外展40、轻度内旋位。白天带架扶拐行走，夜间 去除支架，但双下肢仍需保持外展内旋位。每34个月复查X线片，直至坏死

15、骨舫重建完 全，方可拆去支架负重行走。重建过程约2年。图57 3胫计结节计软骨炎2手术疗法可酌情选用腕关节滑膜切除术、软组织松解术、股卄头计師钻孔减压血管束植入以及计盆或股竹近端截计术等。二、胫骨结节计软柠病 本病又称胫柠结肖件软计炎、胫卄结节用師缺血坏死或Osgood Schlatter病。胫骨结节朴 師尖端有除韧带I匕点附着，股四头肌长期、反复、猛烈地收缩，通过離骨和離韧带，集中于 胫柠结 使之发生慢性损伤、血运障碍，进而坏死，还可以出现不同程度的计師撕脱、破碎。【临床表现】有弹响俗称弹响指或扳机指在拇指者为拇长屈肌腱鞘炎又称弹响拇腕部常发生在拇长展肌和拇短伸肌肌腱又称为挠竹茎突狭窄性腱鞘

16、炎发病率以楼卄茎突狭窄性腱鞘炎最高其次为弹响指病因手指长期快速活动如织毛衣演奏乐器打字湿患者也可以发生狭窄性腱鞘炎病理肌腱在跨越关节的部位都有卄纤维鞘管鞘管内层为膜肌腱在鞘管内动外层为纤维鞘两侧附着于骨形成竹纤维鞘管关节活动时鞘管有防匕肌犍向外弹射及向图纤维鞘管两侧的作用在弹射力最大的部中与上述环状韧带强烈摩擦而发生慢性损伤屈肌腱和腱鞘均受损伤发生水肿增生肉芽组织形成透明变性和粘连腱鞘水肿增生使卄纤维鞘管狭窄在环状韧带区腱鞘特别狭窄坚韧压迫水肿的肌腱形成葫芦形肿大阻碍肌腱动如用力伸屈手本病好发于1216岁好动的男孩，多有近期参加跑、跳、球类等剧烈运动史。以胫骨结节 逐渐肿大、疼痛为特点，伴伸膝

17、乏力，疼痛与活动有明显关系。查体患侧胫卄结节肿大、压 痛明显。抗阻力伸膝时，疼痛加重。滕关节侧位片可见胫计结节骨踊密度增髙、“碎裂”或 呈舌状隆起，周围软组织肿胀（图57 3）。【治疗】本病属于自限性疾病，18岁后件師卄化症状消失，但局部隆起不会改变。因此减少膝关节 剧烈活动症状多会缓解，对症状重者，可行长腿管型石膏固定。对成年后仍有小块骨怖未融 合并伴有长期局部疼痛者可行钻孔或植骨以促进融合。应重视对本病的预防，如注意科学训练，运动疑要适当。有弹响俗称弹响指或扳机指在拇指者为拇长屈肌腱鞘炎又称弹响拇腕部常发生在拇长展肌和拇短伸肌肌腱又称为挠竹茎突狭窄性腱鞘炎发病率以楼卄茎突狭窄性腱鞘炎最高其次为弹响指病因手指长期快速活动如织毛衣演奏乐器打字湿患者也可以发生狭窄性腱鞘炎病理肌腱在跨越关节的部位都有卄纤维鞘管鞘管内层为膜肌腱在鞘管内动外层为纤维鞘两侧附着于骨形成竹纤维鞘管关节活动时鞘管有防匕肌犍向外弹射及向图纤维鞘管两侧的作用在弹射力最大的部中与上述环状韧带强烈摩擦而发生慢性损伤屈肌腱和腱鞘均受损伤发生水肿增生肉芽组织形成透明变性和粘连腱鞘水肿增生使卄纤维鞘管狭窄在环状韧带区腱鞘特别狭窄坚韧压迫水肿的肌腱形成葫芦形肿大阻碍肌腱动如用力伸屈手