外伤调查取证表法律诉讼法_高等教育-大学课件.pdf

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1、外伤调查取证表（总2页）-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-内页可以根据需求调整合适字体及大小-巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众 外伤原因取证调查表 敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗 殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因 违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。请当 事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情.如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的 2 倍罚款，取消全家

2、当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：年 月 日 患者姓名 性别 出生日期 患者本 人 照片 盖农合 身份证号 医疗证号 家庭住址 就诊医院 临床诊断 联系电话 首诊医生意见：以上情况属实，符合农合报销规定，请签名确认。首诊医生签字：科室主任签字：年 月 日 年 月 日 医疗机构合管办意见：经办人签字：负责人签字：年 月 日 年 月 日 县合管中心复核意见：稽查科负责人意见：合管中心负责人签字：年 月 日 年 月 日 注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。2、是否为工伤、交通事故等有 责任人的意外伤害事件。3、患者或家属

3、在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽 查科：，内容为仁2条内容，并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。6、此表一式两份，一份留病案，一份留 县农合稽查 型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告根据我县新型农合医疗有关规定凡因工伤交通事故第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴酗酒自残吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费乡村医生取证调查根据调查结果决定是否报免请当事人或家属真实提供受伤原因伤情如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当额的倍罚款取消全家当年农合待遇所产生的一切后果由签字人承担当事人或家属签字

4、签字人与患人照片盖农合以上情况属实符合农合报销规定请签名确认首诊医生签字年月日科室主任签字年月日医疗机构合管办意见经办人签字年月日县合管中心复核意见稽查科负责人意见年月日负责人签字年月日合管中心负责人签字年月日注参合群众外伤原因取证调查表 敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶 斗殴、酗酒、自残.吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疔费用以及 因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。请当 事人（或家属）真实提供受伤原因、伤

5、情.如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的 2 倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。患者姓名 性别 出生日期 患者本人 照片 盖村医 身份证号 医疗证号 联系电话 就诊医院 家庭住址 村医意见：村医答字：年 月 日 注：填写内容主要：仁受伤详细原因.目击证人2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件 3、所有签字均II本人手写，并盖手童.4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假,一经查实.给予处分，情节严乘者，送司法机关 参合群众外伤原因取证调查表 敬告：根据我县新型农合医疗有关规定凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶 斗殴

6、、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及 因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查.根据调查结果决定是否报免。请当 事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情.如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的 2 倍罚款，取消全家当年农合待遇.所产生的一切后果由签字人承担。患者姓名 性别 出生日期 患者本人 照片 盖村医 身份证号 医疗证号 联系电话 就诊医院 家庭住址 村医意见：村医签字：年 月 日 注：填写内容主要：仁受伤详细原因，目击证人2、是否为工伤.交通事故等有责任人的

7、意外伤害事件 3、所有签字均播本人手写，井盖手章.4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家厲）串通弄虚作假,一经査实.给予处分，悄节严賣者.送司法机关 型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告根据我县新型农合医疗有关规定凡因工伤交通事故第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴酗酒自残吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费乡村医生取证调查根据调查结果决定是否报免请当事人或家属真实提供受伤原因伤情如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当额的倍罚款取消全家当年农合待遇所产生的一切后果由签字人承担当事人或家属签字签字人与患人照片盖农合以上情况属实符合农合报销规定请签名确认首诊医生签字年月日科室主任签字年月日医疗机构合管办意见经办人签字年月日县合管中心复核意见稽查科负责人意见年月日负责人签字年月日合管中心负责人签字年月日注