放射检查申请单医学心理学医学影像_医学心理学-医学影像.pdf

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1、精心整理 XXXXXXXXX医院 放射检查申请单 ID 号：姓名：性别：男 女 年龄：岁 科别：床号：门诊/住院号：联系地址：电话：病历摘要（病史、体征、治疗经过）：临床诊断：相关检查 结果 检查部位：检查方式：透视 DR CT 造影 检查目的与要求：申请医师：申请日期：年 月 日 精心整理 医疗照射事先告知书 尊敬的患者/监护人/代理人：放射线诊断是一把双刃剑，在诊治疾病的同时，对身体健康也有一定的不利影响，在进行放射线诊治前，认真阅读并严格执行以下注意事项，将会避免或减少诊疗过程中的不利影响：1.不应将核素显像检查和X射线胸部检查作为对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目，如因病情需要进行检

2、查的，需征得你们的同意。2.育龄妇女在进行放射检查前，育龄妇女应主动告知医师是否受孕；非特殊需要，受孕 815 周的妇女，不得进行下腹部放射影像检查；3.应当尽量以胸部摄片代替胸部透视检查；4.进行放射检查和治疗时，非患者禁止进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，陪检者应在工作人员的指导下自行选取防护用具。医生已经向我告知上述内容，我理解放射检查的利与弊，我决定(同意 拒绝)进行放射检查。受检者阅后签字：时间：年 月 日 过临床诊断相关检查结果检查部位检查方式透视造影检查目的与要求申请医师申请日期年月日精心整理医疗照射事先告知书尊敬的患者监护人代理人放射线诊断是一把双刃剑在诊治疾病的同时对身体健康也有一定的不利影响在进行线胸部检查作为对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目如因病情需要进行检查的需征得你们的同意育龄妇女在进行放射检查前育龄妇女应主动告知医师是否受孕非特殊需要受孕周的妇女不得进行下腹部放射影像检查应当量以胸部在工作人员的指导下自行选取防护用具医生已经向我告知上述内容我理解放射检查的利与弊我决定同意拒绝进行放射检查受检者阅后签字时间年月日