教师资格评审表资格考试教师资格考试_资格考试-教师资格考试.pdf

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1、*省中小学教师专业技术职务任职 姓 名 _ 工作单位 _ 现任专业 技术职务 _ 申报专业 技术职务 _ 评审类型 _ 填表时间：年 月曰 咲*省 人 事 厅 制 基本情况 姓 名 现名 性别 民族 相 片 曾用名 出生日期 参加工作时间 教 龄 身份（公办教师或计划内民师）公办教师 身体状况 健康 最 高 学 历 毕（肄、结）业时间及 毕（肄、结）业证号 院校名称 所学专业 学制 学历（学位）现任专业技术职务任 职资格、专业、取 得时间、审批机关及 证书编号 申报专业 现任专业技术职务及 聘任时间 兼任行政职务 及任职时间 无 何时加入中国共产党（共青团）、任何职务 何时何地参加何民主 党派

2、、任何职务 无 何时参加何种学术团 体、任何职务、有何 社会兼职 无 本人档案存放单位 联系电话 单位 个人 人事厅制姓现名名曾用名参加工作时间基本情况性别民族出生日期教龄身份公办教师或计划内民师公办教师身体状况健康毕肄结业时间及毕肄结业证号最高学历院校名称所学专业学制相片学历学位申报专业兼任行政职务及任职时间党共青团任何职务何时何地参加何民主党派任何职务何时参加何种学术团体任何职务有何社会兼职无无本人档案存放单位联系电话单位个人工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月一年月年月一年月年月一年月年月一年年月年月一年月学习培训经历包括参加专业学习继续教育国内外进修等起止时间专业或主要内容学

3、习地点证书编号及证明人任现职以来奖惩情况优质课奖论文奖辅导奖班主任奖任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及工作经历 起止时间 单 位 从事何专业 技术工作 职务 年 月一 年 月 年 月一 年 月 年 月一 年 月 年 月一 年 月 年 月一 年 月 年 月一 年 月 年 月一 年 月 年 月一 年 月 年 月一 年 月 年 月一 年 月 年 月一 年 月 年 月一 年 月 年 月一 年 月 年 月一 年 月 年 月一 年 月 人事厅制姓现名名曾用名参加工作时间基本情况性别民族出生日期教龄身份公办教师或计划内民师公办教师身体状况健康毕肄结业时间及毕肄结业证号最高学历院校名称所学专业学

4、制相片学历学位申报专业兼任行政职务及任职时间党共青团任何职务何时何地参加何民主党派任何职务何时参加何种学术团体任何职务有何社会兼职无无本人档案存放单位联系电话单位个人工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月一年月年月一年月年月一年月年月一年年月年月一年月学习培训经历包括参加专业学习继续教育国内外进修等起止时间专业或主要内容学习地点证书编号及证明人任现职以来奖惩情况优质课奖论文奖辅导奖班主任奖任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及学习培训经历（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）起止时间 专业或主要内容 学习地点 证书编号及 证明人 任现职以来奖惩情况 优质课奖:；。论文奖

5、:。辅导奖：。班主任奖:。人事厅制姓现名名曾用名参加工作时间基本情况性别民族出生日期教龄身份公办教师或计划内民师公办教师身体状况健康毕肄结业时间及毕肄结业证号最高学历院校名称所学专业学制相片学历学位申报专业兼任行政职务及任职时间党共青团任何职务何时何地参加何民主党派任何职务何时参加何种学术团体任何职务有何社会兼职无无本人档案存放单位联系电话单位个人工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月一年月年月一年月年月一年月年月一年年月年月一年月学习培训经历包括参加专业学习继续教育国内外进修等起止时间专业或主要内容学习地点证书编号及证明人任现职以来奖惩情况优质课奖论文奖辅导奖班主任奖任现职以来完成教

6、学工作情况起止时间讲授课程名称及任现职以来完成教学工作情况 起止时间 讲授课程名称及其它教学任务 学生 人数 周学 时数 总学 时数 备注 人事厅制姓现名名曾用名参加工作时间基本情况性别民族出生日期教龄身份公办教师或计划内民师公办教师身体状况健康毕肄结业时间及毕肄结业证号最高学历院校名称所学专业学制相片学历学位申报专业兼任行政职务及任职时间党共青团任何职务何时何地参加何民主党派任何职务何时参加何种学术团体任何职务有何社会兼职无无本人档案存放单位联系电话单位个人工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月一年月年月一年月年月一年月年月一年年月年月一年月学习培训经历包括参加专业学习继续教育国内外

7、进修等起止时间专业或主要内容学习地点证书编号及证明人任现职以来奖惩情况优质课奖论文奖辅导奖班主任奖任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及任现职以来观摩课、公开课教学情况 时间 内 容 听课人员 评议意见 备注 任现职以来参加教改情况 教材教法 研究情况 自制教 具情况 其它教 改情况 人事厅制姓现名名曾用名参加工作时间基本情况性别民族出生日期教龄身份公办教师或计划内民师公办教师身体状况健康毕肄结业时间及毕肄结业证号最高学历院校名称所学专业学制相片学历学位申报专业兼任行政职务及任职时间党共青团任何职务何时何地参加何民主党派任何职务何时参加何种学术团体任何职务有何社会兼职无无本人档案存放

8、单位联系电话单位个人工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月一年月年月一年月年月一年月年月一年年月年月一年月学习培训经历包括参加专业学习继续教育国内外进修等起止时间专业或主要内容学习地点证书编号及证明人任现职以来奖惩情况优质课奖论文奖辅导奖班主任奖任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及担任班主任工作情况 德 育 工 作 情 况 班 级 管 理 情 况 课 外 活 动 情 况 后 进生转化情况 人事厅制姓现名名曾用名参加工作时间基本情况性别民族出生日期教龄身份公办教师或计划内民师公办教师身体状况健康毕肄结业时间及毕肄结业证号最高学历院校名称所学专业学制相片学历学位申报专业兼任行政

9、职务及任职时间党共青团任何职务何时何地参加何民主党派任何职务何时参加何种学术团体任何职务有何社会兼职无无本人档案存放单位联系电话单位个人工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月一年月年月一年月年月一年月年月一年年月年月一年月学习培训经历包括参加专业学习继续教育国内外进修等起止时间专业或主要内容学习地点证书编号及证明人任现职以来奖惩情况优质课奖论文奖辅导奖班主任奖任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及现任职以来论文、著作及教学科研情况 题 目 何时何刊物发表（或学术会议交流）独著或合著 名次、子数 备注 任现职以来培养指导青年教师情况（客观反映指导青年教师的时间、方法、内容、效果

10、等情况）人事厅制姓现名名曾用名参加工作时间基本情况性别民族出生日期教龄身份公办教师或计划内民师公办教师身体状况健康毕肄结业时间及毕肄结业证号最高学历院校名称所学专业学制相片学历学位申报专业兼任行政职务及任职时间党共青团任何职务何时何地参加何民主党派任何职务何时参加何种学术团体任何职务有何社会兼职无无本人档案存放单位联系电话单位个人工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月一年月年月一年月年月一年月年月一年年月年月一年月学习培训经历包括参加专业学习继续教育国内外进修等起止时间专业或主要内容学习地点证书编号及证明人任现职以来奖惩情况优质课奖论文奖辅导奖班主任奖任现职以来完成教学工作情况起止时间

11、讲授课程名称及个人业务自传（任现职以来的思想政治表现、教学、科研等工作的能力及履行职责的情况、成绩）人事厅制姓现名名曾用名参加工作时间基本情况性别民族出生日期教龄身份公办教师或计划内民师公办教师身体状况健康毕肄结业时间及毕肄结业证号最高学历院校名称所学专业学制相片学历学位申报专业兼任行政职务及任职时间党共青团任何职务何时何地参加何民主党派任何职务何时参加何种学术团体任何职务有何社会兼职无无本人档案存放单位联系电话单位个人工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月一年月年月一年月年月一年月年月一年年月年月一年月学习培训经历包括参加专业学习继续教育国内外进修等起止时间专业或主要内容学习地点证书

12、编号及证明人任现职以来奖惩情况优质课奖论文奖辅导奖班主任奖任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及个人业务自传人事厅制姓现名名曾用名参加工作时间基本情况性别民族出生日期教龄身份公办教师或计划内民师公办教师身体状况健康毕肄结业时间及毕肄结业证号最高学历院校名称所学专业学制相片学历学位申报专业兼任行政职务及任职时间党共青团任何职务何时何地参加何民主党派任何职务何时参加何种学术团体任何职务有何社会兼职无无本人档案存放单位联系电话单位个人工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月一年月年月一年月年月一年月年月一年年月年月一年月学习培训经历包括参加专业学习继续教育国内外进修等起止时间专业或主

13、要内容学习地点证书编号及证明人任现职以来奖惩情况优质课奖论文奖辅导奖班主任奖任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及 人 其/、它 需 要 说 明 的 问 题 参评人签名：本 人 对 填 写 内 容 的 真 实 性 所 作 的 责 任 保证 参评人签名:人事厅制姓现名名曾用名参加工作时间基本情况性别民族出生日期教龄身份公办教师或计划内民师公办教师身体状况健康毕肄结业时间及毕肄结业证号最高学历院校名称所学专业学制相片学历学位申报专业兼任行政职务及任职时间党共青团任何职务何时何地参加何民主党派任何职务何时参加何种学术团体任何职务有何社会兼职无无本人档案存放单位联系电话单位个人工作经历起止时

14、间单位从事何专业技术工作职务年月一年月年月一年月年月一年月年月一年年月年月一年月学习培训经历包括参加专业学习继续教育国内外进修等起止时间专业或主要内容学习地点证书编号及证明人任现职以来奖惩情况优质课奖论文奖辅导奖班主任奖任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及 学校人事部门对 参评人的年龄、学 历、专业经历、奖 惩等审核情况所 作的责任保证 负责人签名：年 月 日 学校教务部门对参 评人元成教学工作 情况、观摩（公开）课情况、班主任工 作、论文论著等审 核情况所作的责任 保证 负责人签名：年 月 日 教研室（组）对参 评人参加教改、指 导青年教师等审 核情况所作的责 任保证 负责人签名

15、：年 月 日 教师代表对本学校 申报推荐工作和民 主测评结果的评价 意见 教师代表签名：年 月 日 人事厅制姓现名名曾用名参加工作时间基本情况性别民族出生日期教龄身份公办教师或计划内民师公办教师身体状况健康毕肄结业时间及毕肄结业证号最高学历院校名称所学专业学制相片学历学位申报专业兼任行政职务及任职时间党共青团任何职务何时何地参加何民主党派任何职务何时参加何种学术团体任何职务有何社会兼职无无本人档案存放单位联系电话单位个人工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月一年月年月一年月年月一年月年月一年年月年月一年月学习培训经历包括参加专业学习继续教育国内外进修等起止时间专业或主要内容学习地点证书

16、编号及证明人任现职以来奖惩情况优质课奖论文奖辅导奖班主任奖任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及任现职以来的考核情况 年度考核 结果档次 任期考核 结 果 对参评人 任现职以 来政治思 想表现、工作态 度、职业 道德和学 术技术成 就以及履 行岗位职 责、完成 目标任务 等考核鉴 定意见 人事厅制姓现名名曾用名参加工作时间基本情况性别民族出生日期教龄身份公办教师或计划内民师公办教师身体状况健康毕肄结业时间及毕肄结业证号最高学历院校名称所学专业学制相片学历学位申报专业兼任行政职务及任职时间党共青团任何职务何时何地参加何民主党派任何职务何时参加何种学术团体任何职务有何社会兼职无无本人档案

17、存放单位联系电话单位个人工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月一年月年月一年月年月一年月年月一年年月年月一年月学习培训经历包括参加专业学习继续教育国内外进修等起止时间专业或主要内容学习地点证书编号及证明人任现职以来奖惩情况优质课奖论文奖辅导奖班主任奖任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及考试成绩及答辩情况 日 期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位 面 试、答 亠、亠 辩 情 况（公章）负责人签名：年 月 日 人事厅制姓现名名曾用名参加工作时间基本情况性别民族出生日期教龄身份公办教师或计划内民师公办教师身体状况健康毕肄结业时间及毕肄结业证号最高学历院校名称所学专业学制

18、相片学历学位申报专业兼任行政职务及任职时间党共青团任何职务何时何地参加何民主党派任何职务何时参加何种学术团体任何职务有何社会兼职无无本人档案存放单位联系电话单位个人工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月一年月年月一年月年月一年月年月一年年月年月一年月学习培训经历包括参加专业学习继续教育国内外进修等起止时间专业或主要内容学习地点证书编号及证明人任现职以来奖惩情况优质课奖论文奖辅导奖班主任奖任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及各级推荐意见 参评人 所在学 校意见 学校负责人签名：（公章）年 月 日 业务 主管 部门 意见 经办人签名：（公章）负责人签名：年 月 日 呈报 单位

19、审核 意见 经办人签名：（公章）负责人签名：年 月 日 人事厅制姓现名名曾用名参加工作时间基本情况性别民族出生日期教龄身份公办教师或计划内民师公办教师身体状况健康毕肄结业时间及毕肄结业证号最高学历院校名称所学专业学制相片学历学位申报专业兼任行政职务及任职时间党共青团任何职务何时何地参加何民主党派任何职务何时参加何种学术团体任何职务有何社会兼职无无本人档案存放单位联系电话单位个人工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月一年月年月一年月年月一年月年月一年年月年月一年月学习培训经历包括参加专业学习继续教育国内外进修等起止时间专业或主要内容学习地点证书编号及证明人任现职以来奖惩情况优质课奖论文奖

20、辅导奖班主任奖任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及评审审批意见 专 家 评 议 组 意 见 总人数 参加人数 表决结果 备注 赞成 反对 专业（学科）组组长签名：年 月 日 评 委 会 评 审 意 见 总人数 参加人数 表决结果 备注 赞成 反对 （公章）主任委员签字：年 月 日 人事职改部门审批意见（公章）负责人签名：年 月 日 人事厅制姓现名名曾用名参加工作时间基本情况性别民族出生日期教龄身份公办教师或计划内民师公办教师身体状况健康毕肄结业时间及毕肄结业证号最高学历院校名称所学专业学制相片学历学位申报专业兼任行政职务及任职时间党共青团任何职务何时何地参加何民主党派任何职务何时参加何种学术团体任何职务有何社会兼职无无本人档案存放单位联系电话单位个人工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月一年月年月一年月年月一年月年月一年年月年月一年月学习培训经历包括参加专业学习继续教育国内外进修等起止时间专业或主要内容学习地点证书编号及证明人任现职以来奖惩情况优质课奖论文奖辅导奖班主任奖任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及