科室质控小组工作计划办公文档工作总结 _办公文档-工作总结 .pdf

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1、科室质控小组工作计划 一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级 医师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重 患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班 制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意 识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行 医疗技术操作规范和常规。4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基 本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1 病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质 量检查

2、评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医 疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救 记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会 诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）;6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内 知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处 方包括精神、麻醉

3、处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1.各班职责落实情况；2.基础护理符合率及并发症发生率；3.专科护理到位情况；4.病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5.护理文书书写的规范性；6.急救药品、器械的管理；7.医院感染突发事件应急处理能力；8.医院感染散发病历报告落实情况；师查房制度疑难危重病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度死亡病例讨论制度交接班制度病历书写规范查对制度抗菌药物分级管理制度知情同意谈话制度等加强医疗质量关键环节的管理加强全员质量和安全教育牢固医务人员基础理论基本知识基本技能必须人人达二病历书写病历书写规范的再学

4、习和再领会住院病历质量检查评分表讲解和学习病历书写中的及时性和完整性字迹的清楚性体检的全面性和准确性上级医生查房的及时性和记录内容的录重要化验特殊检查和病理结果的记录和分析会诊记录死亡记录和死亡讨论记录等治疗知情同意记录的规范性包括住院病人小时内知情同意谈话记录特殊检查治疗的知情同意谈话记录医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等治9.清洁、消毒、灭菌执行情况；10.手卫生与自身防护落实；11.抗菌药物合理使用；12.一次性无菌物品是否按规范使用 13.多重耐药菌的预防与控制；14.医疗废物的管理；15.加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施 1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章

5、、诊疗操 作规范和常规，加强对科室 的质量管理、检查、评价、监督。2.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质 量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质 量的关键环节管理和监督，关键环节包括疑难危重抢救病人 的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和 完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院 感染的管理，治疗的合理性等 3.认真执行医疗质量和医疗安 全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每 本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医 疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析

6、、评估，半年总结一次，师查房制度疑难危重病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度死亡病例讨论制度交接班制度病历书写规范查对制度抗菌药物分级管理制度知情同意谈话制度等加强医疗质量关键环节的管理加强全员质量和安全教育牢固医务人员基础理论基本知识基本技能必须人人达二病历书写病历书写规范的再学习和再领会住院病历质量检查评分表讲解和学习病历书写中的及时性和完整性字迹的清楚性体检的全面性和准确性上级医生查房的及时性和记录内容的录重要化验特殊检查和病理结果的记录和分析会诊记录死亡记录和死亡讨论记录等治疗知情同意记录的规范性包括住院病人小时内知情同意谈话记录特殊检查治疗的知情同意谈话记录医保患者自费药

7、品和器械知情同意谈话记录等治检查处理情况及时进行通报。4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考 核。5.加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学 习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量责任人，并 确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前 进行三级 质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每 月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。师查房制度疑难危重病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度死亡病例讨论制度交接班制度病历书写规范查对制度抗菌药物分级管理制度知情同意谈话制度等加强医疗质量关键环节的管理加强全员质量和安全教育牢固医务人员基础理论基本知识基本技能必须人人达二病历书写病历书写规范的再学习和再领会住院病历质量检查评分表讲解和学习病历书写中的及时性和完整性字迹的清楚性体检的全面性和准确性上级医生查房的及时性和记录内容的录重要化验特殊检查和病理结果的记录和分析会诊记录死亡记录和死亡讨论记录等治疗知情同意记录的规范性包括住院病人小时内知情同意谈话记录特殊检查治疗的知情同意谈话记录医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等治