新农合住院医药费用审核报销流程医学心理学医学现状与发展_医学心理学-医学现状与发展.pdf

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1、新农合住院医药费用补偿（异地）审核报账流程 为加强对新农合参合农民异地住院医药费用审核报账工 作管理，规范审核报账操作流程，防范基金风险，特制定新 农合异地住院医药费用审核报账流程：一、报账所需资料 经批准转诊、转院或外出务工、探亲的参合农民在统筹 地以外的医疗机构住院诊治的，可按规定报销住院医药费用。所需资料：合作医疗证、身份证（由他人代办的提供代 办人身份证）、外出务工证明或探亲证明、住院发票、出院证、住院费用清单，外伤或中毒病人需提供加盖就诊医疗机构公 章的客观病历复印件。二、报账审核结算程序（一）申请报账 住院费用在 1 万元以下的异地住院参合农民或代办人，持住院报账所需资料到本乡镇新

2、农合服务站申请住院医疗费 补偿。住院费用在 1 万元以上的（含 1万元），由住院参合农 民或代办人持新农合住院报账所需资料到县级新农合服务（管理）中心申请补偿。（二）受理、初审 乡镇新农合服务站或县级新农合服务（管理）中心在受 理参合患者报账申请时，要对报账材料进行逐项审核，重点 审核病人当年度是否参合，身份证明与报账人是否一致，住 院资料是否齐备，出院诊断疾病是否符合报账范围，相关证 明（外伤、服毒等）是否齐备。初审有疑问的，不得受理报 账，应调查核实后方能报账。（三）分类处理 初审资料完整齐全、符合新农合报账要求的，按程序进 行审核报账；初审符合新农合报销范围但手续不全的，应一 次性告知需

3、补齐的全部材料；初审不符合新农合报销范围的，应当面告知并说明理由；初审住院报账材料有造假嫌疑的，县级新农合服务中心应组织专项调查核实，并在 30 个工作日 内予以答复。（四）资料备份 由经办人员复印住院患者合作医疗证和有效身份证 明（代报人的身份证明）、其它需要复印的材料。（五）审核结算 审核结算人员应依据四川省新型农村合作医疗用药目 录（修订稿）、四川省新型农村合作医疗诊疗服务目录 以 及新农合其它政策规定进行审核。主要审核检查、治疗、药 品项目与收费清单是否相符；诊断、检查、治疗、用药、收 费是否合理；治疗项目、服务项目、用药是否超过目录规定；核实当年度是否突破个人报账补偿封项线。审核完毕

4、后应在 合作医疗证中作好记录，并将材料转复核人复核。复核无误后由审核结算人告知患者相关报销政策、报销 比例、报销金额，患者知晓后在审核结算审批表和合作 医疗核报账操作流程防范基金风险特制定新农合异地住院医药费用审核报账流程一报账所需资料经批准转诊转院或外出务工探亲的参合农民在统筹地以外的医疗机构住院诊治的可按规定报销住院医药费用所需资料合作医疗证身份证由他诊医疗机构公章的客观病历复印件二报账审核结算程序一申请报账住院费用在万元以下的异地住院参合农民或代办人持住院报账所需资料到本乡镇新农合服务站申请住院医疗费补偿住院费用在万元以上的含万元由住院参合农民或代服务管理中心在受理参合患报账申请时要对报

5、账材料进行逐项审核重点审核病人当年度是否参合身份证明与报账人是否一致住院资料是否齐备出院诊断疾病是否符合报账范围相关证明外伤服毒等是否齐备初审有疑问的不得受理报账证上签字或捺手印确认。（六）费用审批及支付 审核结算审批表 和报销资料经乡镇新农合服务站或 县级新农合服务中心领导审批签字后交乡镇新农合服务站或 县级新农合服务（管理）中心财务科，核对无误后，支付报 账现金或开具现金支票，完成报销结算。三、资料统计归档 参合农民的住院报账信息由专人负责录入微机并做好相 关数据统计分析，按时评估分析，定期报表。财务室和档案 室将报账资料分类存档，专人保管。核报账操作流程防范基金风险特制定新农合异地住院医

6、药费用审核报账流程一报账所需资料经批准转诊转院或外出务工探亲的参合农民在统筹地以外的医疗机构住院诊治的可按规定报销住院医药费用所需资料合作医疗证身份证由他诊医疗机构公章的客观病历复印件二报账审核结算程序一申请报账住院费用在万元以下的异地住院参合农民或代办人持住院报账所需资料到本乡镇新农合服务站申请住院医疗费补偿住院费用在万元以上的含万元由住院参合农民或代服务管理中心在受理参合患报账申请时要对报账材料进行逐项审核重点审核病人当年度是否参合身份证明与报账人是否一致住院资料是否齐备出院诊断疾病是否符合报账范围相关证明外伤服毒等是否齐备初审有疑问的不得受理报账新农合住院医药费用补偿（统筹地内）审核报账

7、流程 一、审核报账 1、申请。参合患者或代办人员持合作医疗证、身份 证、出院证、住院发票、住院费用清单、到定点医院新农合 报账窗口报申住院医药费。2、审核。医院审核报账人员按照新农合相关政策对报账 资料进行审核，复印相关资料并在复印件上签注“复印属实”加盖印章。经审核、复核无异议的，审核结算人在合作医 疗证 上做好登记，由参合患者或代办人员在 审核结算审 批表和 合作医疗证 上签字或捺印确认后，将 审核结 算审批表交医疗机构负责人审批，由出纳当场支付补偿现 金。3、县级新农合中心复审与费用拨付。在规定时限内，医 院定期将新农合参合患者住院报账补偿资料及电子汇总表、同期医院新农合业务收入和缴存银

8、行回单纪录一并报送县级 新农合服务中心进行复审。复审与原审核内容一致的，由县 级新农合服务中心主任审批并交财政局相关部门审核，审核 无误后按照审批的补偿金额支付。支付一律通过银行转账方 式直接至定点医疗机构。县级新农合服务中心复审中发现定 点医院在审核结算时有误的，应当实事求是的扣减或增补。属违规收费或超标收费的应当如数扣减（属违规多收费用的，原则上由定点医疗机构退还参合患者后才予以结算）。二、核报账操作流程防范基金风险特制定新农合异地住院医药费用审核报账流程一报账所需资料经批准转诊转院或外出务工探亲的参合农民在统筹地以外的医疗机构住院诊治的可按规定报销住院医药费用所需资料合作医疗证身份证由他

9、诊医疗机构公章的客观病历复印件二报账审核结算程序一申请报账住院费用在万元以下的异地住院参合农民或代办人持住院报账所需资料到本乡镇新农合服务站申请住院医疗费补偿住院费用在万元以上的含万元由住院参合农民或代服务管理中心在受理参合患报账申请时要对报账材料进行逐项审核重点审核病人当年度是否参合身份证明与报账人是否一致住院资料是否齐备出院诊断疾病是否符合报账范围相关证明外伤服毒等是否齐备初审有疑问的不得受理报账数据分析与信息发布 每月底应对全县所有定点医院住院费用报账情况进行数 据统计分析，主要项目包括：住院报账金额、住院人次、住 院补偿率、自付药品比例、日均住院费用、日均药品费用、平均住院天数、自付费

10、用比例、住院优惠率、单病种最高限 价执行等情况反馈给各定点医疗机构。同时上报县级新农合 领导小组、卫生局、财政局等。同时每个季度对定点医疗机 构报账审核情况及参合农民住院情况进行全县（市、区）通 报，及时将住院报账中存在的问题反馈给各定点医疗机构，促使各定点医疗机构能够及时整改，完善审核结算工作。核报账操作流程防范基金风险特制定新农合异地住院医药费用审核报账流程一报账所需资料经批准转诊转院或外出务工探亲的参合农民在统筹地以外的医疗机构住院诊治的可按规定报销住院医药费用所需资料合作医疗证身份证由他诊医疗机构公章的客观病历复印件二报账审核结算程序一申请报账住院费用在万元以下的异地住院参合农民或代办人持住院报账所需资料到本乡镇新农合服务站申请住院医疗费补偿住院费用在万元以上的含万元由住院参合农民或代服务管理中心在受理参合患报账申请时要对报账材料进行逐项审核重点审核病人当年度是否参合身份证明与报账人是否一致住院资料是否齐备出院诊断疾病是否符合报账范围相关证明外伤服毒等是否齐备初审有疑问的不得受理报账