教职工健康监测表样表医学心理学临床医学_办公文档-统计图表.pdf

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1、建民办中心校疫情防控健 康监测承诺书 各位教职工（含临聘人员）您好：根据防疫工作要求，从即日起，请您每天对自己健康状况做好监测登 记。并承诺切实配合学校做好以下工作：1.严格按照要求执行自我隔离 14天。2隔离期间不去人员密集地方，不和三类人群（即：来自疫区 者，确诊或疑似病历的接触者，发热咳嗽等相关症状者）接触。3每 天对自己进行体温测量并如实记录。4居家隔离期间，每天对学生自 主学习和线上学习情况要进行核查。5隔离期间，在家锻炼身体，提 高免疫力。6返校上班时交学校。我承诺：严格按照中心校要求做好以上工作，并保证教职工自我 隔离每日健康监测表内容全部如实填写，本人愿意承担相关责任。承诺人（

2、签名）：2020年 月曰 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 学校名 建民办 你 长岭九年制学校 敎师姓名 性别 连续隔离 天数 天 教师电话 家庭住址（精确 到市、区、（办）、村（小区 单元、门牌）、组 连续隔离 地址 是否存在发热、咳嗽、咽 痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状：如有，应居家 休息和就地就医，填写措施和 诊断治疗结果；无填否 否 日期（月）29 体温（C）身体状况 良 好打“V”康状况做好监测登记并承诺切实配合学校做好以下工作严格按照要求执行自我隔离天隔离期间不去人员密集地方不和三类人群即来自疫区者确诊或疑似病历的接触者发热咳嗽等相关症状者接

3、触每天对自己进行体温测量并如实记录居承诺严格按照中心校要求做好以上工作并保证教职工自我隔离每日健康监测表内容全部如实填写本人愿意承担相关责任承诺人签名年月曰建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表建民办学校名你长岭九年制学校敎师姓名性别连续呼吸困难恶心呕吐腹泻结膜炎等症状如有应居家休息和就地就医填写措施和诊断治疗结果否否连续隔离地址身体状况良好打每日进行体育锻炼做眼保健操是或否是否外出是或否建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表建民办学校每日进行体育 锻炼、做眼保 健操（是或否）是否外出（是或否）建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 学校名:建民办 长岭九年制学校 敎师姓名 性别 连续隔离 天

4、数 天 教师电话 家庭住址（精确 到市、区、甸（办）、村（小区 单元、门牌）、组 连续隔离 地址 是否存在发热、咳嗽、咽 痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状：如有，应居家 休息和就地就医，填写措施和 诊断治疗结果；无填否 否 日期（月）体温（C）身体状况 良 好打7”每日进行体育 锻炼、做眼保 健操（是或否）康状况做好监测登记并承诺切实配合学校做好以下工作严格按照要求执行自我隔离天隔离期间不去人员密集地方不和三类人群即来自疫区者确诊或疑似病历的接触者发热咳嗽等相关症状者接触每天对自己进行体温测量并如实记录居承诺严格按照中心校要求做好以上工作并保证教职工自我隔离每日

5、健康监测表内容全部如实填写本人愿意承担相关责任承诺人签名年月曰建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表建民办学校名你长岭九年制学校敎师姓名性别连续呼吸困难恶心呕吐腹泻结膜炎等症状如有应居家休息和就地就医填写措施和诊断治疗结果否否连续隔离地址身体状况良好打每日进行体育锻炼做眼保健操是或否是否外出是或否建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表建民办学校是否外出（是或否）建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 学校名称 建民办 教师姓名 性别 连续隔离 天 康状况做好监测登记并承诺切实配合学校做好以下工作严格按照要求执行自我隔离天隔离期间不去人员密集地方不和三类人群即来自疫区者确诊或疑似病历的接触者发热

6、咳嗽等相关症状者接触每天对自己进行体温测量并如实记录居承诺严格按照中心校要求做好以上工作并保证教职工自我隔离每日健康监测表内容全部如实填写本人愿意承担相关责任承诺人签名年月曰建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表建民办学校名你长岭九年制学校敎师姓名性别连续呼吸困难恶心呕吐腹泻结膜炎等症状如有应居家休息和就地就医填写措施和诊断治疗结果否否连续隔离地址身体状况良好打每日进行体育锻炼做眼保健操是或否是否外出是或否建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表建民办学校天数 长岭九年制学校 教师电话 家庭住址（精确 到市、区、會（办）、村（小区 单元、门牌）、组 连续隔离 地址 是否存在发热、咳嗽、咽 痛、乏

7、力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状：如有，应居家 休息和就地就医，填写措施和 诊断治疗结果；无填否 日期（月）体温（C）身体状况 良 好打“V”每日进行体育 锻炼、做眼保 健操（是或否）是否外出（是或否）建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 学校名:建民办 长岭九年制学校 刻帀姓名 性别 连续隔离 天数 天 教师电话 家庭住址（精确 到市、区、巒（办）、村（小区 单元、门牌）、组 1 连续隔离 地址 是否存在发热、咳嗽、咽 痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状：如有，应居家 休息和就地就医，填写措施和 诊断治疗结果；无填否 否 康状况做好监

8、测登记并承诺切实配合学校做好以下工作严格按照要求执行自我隔离天隔离期间不去人员密集地方不和三类人群即来自疫区者确诊或疑似病历的接触者发热咳嗽等相关症状者接触每天对自己进行体温测量并如实记录居承诺严格按照中心校要求做好以上工作并保证教职工自我隔离每日健康监测表内容全部如实填写本人愿意承担相关责任承诺人签名年月曰建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表建民办学校名你长岭九年制学校敎师姓名性别连续呼吸困难恶心呕吐腹泻结膜炎等症状如有应居家休息和就地就医填写措施和诊断治疗结果否否连续隔离地址身体状况良好打每日进行体育锻炼做眼保健操是或否是否外出是或否建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表建民办学校日期（

9、月）体温（C）康状况做好监测登记并承诺切实配合学校做好以下工作严格按照要求执行自我隔离天隔离期间不去人员密集地方不和三类人群即来自疫区者确诊或疑似病历的接触者发热咳嗽等相关症状者接触每天对自己进行体温测量并如实记录居承诺严格按照中心校要求做好以上工作并保证教职工自我隔离每日健康监测表内容全部如实填写本人愿意承担相关责任承诺人签名年月曰建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表建民办学校名你长岭九年制学校敎师姓名性别连续呼吸困难恶心呕吐腹泻结膜炎等症状如有应居家休息和就地就医填写措施和诊断治疗结果否否连续隔离地址身体状况良好打每日进行体育锻炼做眼保健操是或否是否外出是或否建民中心校教职工自我隔离每日

10、健康监测表建民办学校身体状况 良 好打“V”每日进行体育 锻炼、做眼保 健操（是或否）是否外出（是或否）建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 学校名:建民办 长岭九年制学校 玫师姓名 性别 连续隔离 天数 天 教师电话 家庭住址（精确 到市、区、甸（办）、村（小区 单元、门牌）、组 连续隔离 地址 是否存在发热、咳嗽、咽 痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状：如有，应居家 休息和就地就医，填写措施和 诊断治疗结果；无填否 否 日期（月）体温（C）身体状况 良 好打“V”每日进行体育 锻炼、做眼保 健操（是或否）是否外出（是或否）康状况做好监测登记并承诺切实配合学校做好以下工作严格按照要求执行自我隔离天隔离期间不去人员密集地方不和三类人群即来自疫区者确诊或疑似病历的接触者发热咳嗽等相关症状者接触每天对自己进行体温测量并如实记录居承诺严格按照中心校要求做好以上工作并保证教职工自我隔离每日健康监测表内容全部如实填写本人愿意承担相关责任承诺人签名年月曰建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表建民办学校名你长岭九年制学校敎师姓名性别连续呼吸困难恶心呕吐腹泻结膜炎等症状如有应居家休息和就地就医填写措施和诊断治疗结果否否连续隔离地址身体状况良好打每日进行体育锻炼做眼保健操是或否是否外出是或否建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表建民办学校